(RETROSPECTIVA HISTÓRICA) (PLANTA FÍSICA DE UMA UTI) (ASSISTÊNCIA PÓS-OPERATÓRIA)

ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA  RETROSPECTIVA HISTÓRICA Mônica Alexandre Malta e Vera Médice Nishide A enfermagem, enquanto profissão, teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-l856). Nessa época, também com Florence Nightingale, surgiu a idéia de classificar os doentes de acordo com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor atendimento.1,2 Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de maiores cuidados ao paciente, durante o período pós-operatório imediato, levou ao desenvolvimento das unidades especiais de terapia. Inicialmente o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes às salas de cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgião e, posteriormente, pelo anestesista. Com o passar do tempo, foi atribuído a enfermeiros e à equipe a responsabilidade direta pela observação e tratamento clínico dos pacientes de risco.3 As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação na década de 20, para assistência a pacientes de neurocirúrgia, no Hospital "Johns Hopkins"3, na década de 30 em Teubingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória2. Na década de 40, surgiram salas de recuperação cirúrgica em Rochester, Minnesota e Nova York e em Nova Orleans no "Ochsner Clinic".4 Durante a epidemia de poliomielite nos anos 50 sobrecarregou os hospitais e forçou a criação de centros regionais para o atendimento dos pacientes.5 Estes centros de pólio levaram o impacto da tecnologia e as modernas técnicas de ventilação mecânica prolongada, evoluíram fora das salas de cirurgia, o que fez com que as enfermeiras lidassem, pela primeira vez, com equipamento que as separava de seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de instrumentos com os cuidados manuais.1 No final da década de 50 em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque e foi introduzida a monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e com traumatismo.6 Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas de Infarto Agudo do Miocárdio, precursora das atuais Unidades Coronarianas.7 Aos poucos foram surgindo unidades especiais para pacientes cirúrgicos, neurológicos, vítimas de queimaduras, portadores de crises respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mais tarde definiu-se a terapia intensiva especializada das áreas de obstetrícia, pediatria e neonatologia.3 As enfermeiras enfrentaram muitos desafios durante os anos de fundação das unidades intensivas e coronárias. A pesquisa e as aplicações clínicas aconteciam tão próximas que não havia tempo para o desenvolvimento de novas equipes de enfermagem. Além do crescimento das necessidade de atendimento aos pacientes, o equipamento também exigia boa parte de atenção da enfermeira.1 Apesar da transformação e rápido desenvolvimento destas unidades, o alto risco dos pacientes internados, as enfermeiras praticavam a humanização no ambiente de terapia intensiva1, visando um melhor atendimento ao paciente, bem como aos seus familiares e redução do stress vivenciado pelo profissional que faz o cuidado integral a este paciente. No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (U.T.I.), teve início na década de 70, atualmente é uma unidade presente dentro do contexto hospitalar. O surgimento da prática em U.T.I. marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais de nosso século, visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias enfermarias, faltando, assim, área física adequada, recursos materiais e humanos para melhor qualidade desse cuidado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  1. NIGHTINGALE, F. Notes on Hospitals; 3. ed., Londres: Longman Green, l863. 2.GRIFFIN, G.J.; GRIFFIN, H.J.K. Jensens History and Frends of Profissional Nursing, cp.11, p.140-144, 1965. 3. WEIL, M.H., PLANTA, M.V., RACKOW, E.C. Terapia Intensiva: Introdução e Retrospectiva Histórica. In: Schoemaker, W.C. et al . Tratado de Terapia Intensiva cp.1, p.1-4,1992. 4. HILBERMAN, M. The evolution of the intensive care unit.Crit Care Med.,v.3, p.154, 1975. 5. EMERSON, J.H : Foreword In: AACN Organization and Management of Critical Facilities, p.9-10, 1979. 6.WEIL, M.H.; SHUBIN, H.; CARLSON, R.W. The new practice of critical care medicine.In: Critical Care Medicine, Current Principles and Practice, p.1-7, 1976. 7.DAY,H.W. An intensive coronary care area.Chest,v.44, p.423, 1968. ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA UTI - PLANTA FÍSICA MÔNICA ALEXANDRE MALTA E VERA MÉDICE NISHIDE Como projetar uma UTI Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes. Revisões periódicas devem ser consideradas na medida que a prática da terapia intensiva evolui.1 O projeto deve ser abordado pôr um grupo multidisciplinar composto de diretor médico, enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal, administrador hospitalar e engenheiros.2 Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação. É necessário análise dos recursos médicos, pessoal de suporte(enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e pela disponibilidade dos serviços de apoio(laboratório, radiologia, farmácia e outros ).3 PLANEJAMENTO DA ÁREA DE UMA U.T.I. O Planejamento e projeto devem ser baseados em padrões de admissão de paciente, fluxo de visitantes e funcionários, e na necessidade de instalações de apoio (posto de enfermagem, armazenamento, parte burocrática, exigências administrativas e educacionais) e serviços que são peculiares à instituição individual em questão. Segundo normas para projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde4(E.A.S.), 1995, a organização físico funcional de internação de paciente em regime de terapia intensiva deve: proporcionar condições de internar pacientes críticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau de risco, faixa etária, patologia e requisitos de privacidade; executar e registrar assistência médica e de enfermagem intensiva; prestar apoio diagnóstico-laboratorial, de imagem e terapêutico 24 horas; manter condições de monitoramento e assistência respiratória contínua; prestar assistência nutricional e distribuir alimentos aos pacientes; manter pacientes com morte encefálica, nas condições de permitir a retirada de órgãos para transplantes, quando consentida. Localização Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível, com acesso controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização deve ter acesso direto e ser próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia.5,6 Número de Leitos Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade de cirurgias, grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos médicos e enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico freqüentemente relatado é que um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI.7 Relman,8 "sugere que 15 a 20% de todos os pacientes precisam de cuidados intensivos". Uma UTI deve existir com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalação com menos de cinco leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatório em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados em cirurgia, cardiologia e em emergência devem fazer cálculo específico.6,9 O ideal considerado do ponto de vista funcional, são oito a doze leitos pôr unidade. Caso se indique maior número de leitos, esta deve ser dividida em subunidades. Esta divisão proporciona maior eficiência de atendimento da equipe de trabalho.1,6 Forma da Unidade A disposição dos leitos de UTI podem ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados ou mista.6 A área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a separação dos leitos pôr divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. As unidades com leitos dispostos em quartos fechados, devem ser dotados de painéis de vidro para facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessário uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiógrafa e freqüência cardíaca. Unidades com quartos fechados proporcionam maior privacidade aos pacientes, redução do nível de ruído e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e imunossuprimidos. A unidade mista combina os dois tipos de forma e tem sido adotada com bons resultados.6 Salas de isolamento é recomendável e cada instalação de saúde deve considerar a necessidade de salas de isolamento compressão positiva e negativa nestas salas. Esta necessidade, vai depender, principalmente da população de pacientes e dos requisitos do Departamento de Saúde Pública.1 ÁREA DE INTERNAÇÃO Área de Pacientes Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou indireta, seja possível durante todo o tempo, permitindo a monitorização do estado dos pacientes, sob as circunstâncias de rotina e de emergência. O projeto preferencial é aquele que permite uma linha direta de visão, entre o paciente e o posto de enfermagem..1 Os sinais dos sistemas de chamada dos pacientes, os alarmes dos equipamentos de monitorização e telefones se somam à sobrecarga auditiva nas U.T.Is.10. O Conselho Internacional de Ruído, tem recomendado que o nível de ruídos nas áreas de terapia aguda dos hospitais não ultrapassem 45dB(A) durante o dia, 40dB(A) durante a noite e 20dB(A) durante a madrugada. Tem-se observado que o nível de ruído na maioria dos hospitais esta entre 50 e 70dB(A) e, em alguns casos ocasionais, acima desta faixa.4 Pôr estas razões, devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando-se em consideração os aspectos de manter o controle das infecções hospitalares, da manutenção e movimentação dos equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construídos de materiais com alta capacidade de absorção acústica. Atenuadores e defletores nos tetos podem ajudar a reduzir a reverberação dos sons. As aberturas das portas devem ser defasadas para reduzir a transmissão dos sons.1 Posto de Enfermagem  O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e prover uma área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de trabalho, com dimensões mínimas de 8m2. Cada posto deve ser servido pôr uma área de serviços destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m2 e ser localizada anexo ao posto de enfermagem. Deve haver iluminação adequada de teto para tarefas específicas, energia de emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede deve estar presente.1,4 Espaço adequado para terminais de computador e impressoras é essencial quando forem utilizados sistemas informatizados. Deve ser previsto espaço adequado para se colocar os gráficos de registros médicos e de enfermagem. Os formulários de registro médicos e impressos devem estar armazenados em prateleiras ou armários de modo que possam ser facilmente acessados pôr todas as pessoas que requeiram o seu uso. Sala de Utensílios Limpos e Sujos As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e que não estejam interligadas. Os pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções, para facilitar a limpeza.1 A sala de utensílios limpos é utilizada para armazenar suprimentos limpos e esterilizados, podendo também acondicionar roupas limpas. Prateleiras e armários para armazenagem devem estar em locais acima do solo, facilitando a limpeza do piso. A sala de materiais sujos(expurgo), deve ser localizada fora da área de circulação da unidade. Pode ter uma pia e um tanque, ambos com torneiras misturadoras de água fria e quente para desinfecção e preparo de materiais. Deve ser projetada para abrigar roupa suja antes de encaminhar ao destino, dispor de mecanismos para descartar itens contaminados com substâncias e fluidos corporais. Recipientes especiais devem ser providenciados para descartar agulhas e outros objetos perfurocortantes.1 Para desinfecção dos materiais não descartáveis é necessário dois recipientes com tampa, um para materiais de borracha e vidro e outro para materiais de inox , ou uma máquina processadora. Banheiro de Pacientes Localizado na área de internação da unidade (geral ) ou anexo ao quarto (isolamento). Todos os banheiros e sanitários de pacientes internados devem ter duchas higiênicas e chuveiro.1,6 Copa de Pacientes Local destinado ao serviço de nutrição e dietética, sendo receptora e distribuidora das dietas dos pacientes da unidade.6 Deve ter pia, geladeira e lixo específico para desprezar restos de alimentos. Sala de Serviços Gerais  Sala destinada a guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza e desinfecção da Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas. Sala de Procedimentos Especiais  Se uma sala de procedimentos especiais é desejada, sua localização deve ser dentro, ou adjacente à UTI, podendo atender diversas U.T.Is. próximas. Deve ser de fácil acesso, o tamanho suficiente para acomodar os equipamentos e as pessoas necessárias. As capacidades de monitorização, equipamentos, serviços de apoio e condições de segurança devem ser compatíveis com serviços fornecidos pela UTI. As áreas de trabalho e armazenamento devem ser adequados o suficiente para manter todos os suprimentos necessários e permitir o desempenho de todos os procedimentos sem que haja a necessidade da saída de pessoas da sala.1 Armazenamento de Equipamentos  Uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo, deve ser planejada. A localização deve ser de fácil acesso e espaço adequado para pronta localização e remoção do equipamento desejado. Deve ser previsto tomadas elétricas aterradas em número suficiente para permitir a recarga dos equipamentos operados a bateria.1 Laboratório Todas as U.T.Is. devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro horas pôr dia.3 Quando o laboratório central do hospital não puder atender as necessidades da UTI, um laboratório satélite dentro da, ou adjacente à UTI deve ser capaz de fornecer os testes químicos e hematológicos mínimos, incluindo análises de gases do sangue arterial.1 Sala de Reuniões Uma área distinta ou separada próxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is., deve ser projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos pacientes. Um negatoscópio ou carrossel de tamanho adequado deve estar presente para permitir a observação simultânea de uma série de radiografias.1,6 Área de Descanso dos Funcionários Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para prover um local privado, confortável e com ambiente descontraído. Deve existir sanitários masculinos e femininos dotados de chuveiro e armários. Uma copa com instalações adequadas para armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão elétrico e ou forno microondas. A sala de descanso precisa estar ligada à U.T.I. pôr um sistema de intercomunicação.1 Conforto Médico Deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e chuveiro. A sala deve ser ligada à U.T.I. pôr telefone e ou sistema de intercomunicação. Sala de Estudos Uma sala de estudos para equipe multidisciplinar da U.T.I. deve ser planejada para educação continuada, ensino dos funcionários ou aulas multidisciplinares sobre terapia dos pacientes. Deve estar previsto recursos audiovisual, equipamentos informatizados interativos para auto aprendizado e referências médicas, enfermagem e outros.1 Recepção da U.T.I. Cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma área para controlar o acesso de visitantes. Sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes de entrar. Pôr ser uma unidade de acesso restrito é desejável que a entrada para os profissionais de saúde, seja separada dos visitantes e um sistema de intercomunicação com as áreas da U.T.I. efetivo.1 Sala de Espera de Visitantes  Área indispensável, deve ser localizada próximo de cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is., destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informações ou são preparados para visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepção. Um bebedouro e sanitários devem ser localizados dentro da área ou próximo a ela. São desejáveis para este ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminação indireta e suave.1,5 Deve ser previsto telefones públicos, sofás, cadeiras retas e reclináveis, terminais de circuito interno de TV e materiais educativos.1 Rota de Transporte de Pacientes  Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada. Quando necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e separado do acesso público.1 Corredores de Suprimento e Serviço Para suprir cada U.T.I. deve ser planejado um corredor com 2,4 metros, portas com abertura no mínimo 0,9 metros, permitindo fácil acesso.1 A circulação exclusiva para itens sujos e limpos é medida dispensável. O transporte de material contaminado pode ser através de quaisquer ambiente e cruzar com material esterilizado ou paciente, sem risco algum, se acondicionado em carros fechados, com tampa e técnica adequada.4 O revestimento do piso deve ser resistente a trabalho pesado e permitir que equipamentos com rodas se movam sem dificuldades.1 Secretaria Administrativa  É uma área recomendável, adjacente à U.T.I., para pessoal da administração médica e de enfermagem. Espaços adicionais para secretarias podem ser alocados para pessoal de desenvolvimento, especialistas clínicos e serviço social, quando aplicável. A habilidade de colocar estes profissionais nas proximidades de uma U.T.I. pode facilitar a abordagem do gerenciamento dos pacientes pôr um grupo amplo e integrado.1 Módulo de Pacientes  Os módulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funções necessárias de saúde. A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os equipamentos e permitir livre movimentação da equipe par atender às necessidades de terapia do paciente.1,6 Segundo as Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistênciais de Saúde, o quarto fechado para adulto ou adolescente deve ter dimensão mínima de 12 m2, com distância de 1,0 metro entre paredes e leito, exceto cabeceira. A área coletiva deve ter dimensões mínimas para 10 m2, distância de 1,0 metro entre paredes e 2,0 metros entre leitos. O quarto de isolamento é recomendável, deve ser dotado de banheiro privativo e de área específica para recipientes estanques de roupa limpa e suja e de lavatório. Na ausência de isolamento, o quarto privativo tem flexibilidade para, sempre que for requerida proteção coletiva, operar como isolamento. Cada módulo de U.T.I. deve ter um alarme de parada cardíaca interligado no posto de enfermagem, sala de reuniões, sala de descanso dos funcionários e demais salas com chamada. No projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para indicação de dia/noite.5 Para controlar o nível de iluminação pode utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial dos pacientes pode incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal telefônico. A instalação de T.V. deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pôr controle remoto. As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente com a área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de familiares. A escolha das cores das paredes proporcionam descanso e propicia ambiente tranqüilo. Utilidades Uma U.T.I. deve ter recursos que propiciem segurança para os pacientes e funcionários sob condições normais e de emergência. Cada unidade deve ser provida de eletricidade, água, vácuo clínico, oxigênio, ar comprimido e devem atender as normas mínimas ou os códigos dos agentes reguladores ou credenciadores. Os serviços de utilidades podem ser fornecidos pôr uma coluna montada no teto, no  solo ou livre. Quando localizadas adequadamente permitem fácil acesso a cabeceira do paciente, facilitando atendimento de urgência. Se o sistema de colunas não for viável, os serviços de utilidades podem ser fornecidos no painel de cabeceira.1 1 - Energia Elétrica Na U.T.I. existem diversos equipamentos eletro-eletrônicos de vital importância na sustentação de vida dos pacientes, que são utilizados na monitorização de parâmetros fisiológicos ou pôr ação terapêutica, integrados ao suprimento de gases. Estas instalações devem ter sua alimentação chaveada para fonte de emergência que rapidamente reassume a alimentação no caso de quedas de energia elétrica, devendo garantir o suprimento nas 24 horas.1,4 O número de tomadas sugerido é de no mínimo onze(11) por leito13, sendo desejável dezesseis(16)1, ambas com voltagem de 110 e 220 volts e adequadamente aterradas.4 As tomadas na cabeceira devem ser localizadas a aproximadamente 0,9 metros acima do piso para facilitar a conexão e a retirada através do corpo do conector.1 Deve dispor também de acesso à tomada para aparelho transportável de raios X, distante no máximo 15m de cada leito.4 2 - Iluminação Além da iluminação natural, deve ter iluminação geral de teto para realização das atividades e registro pela equipe de trabalho e conforto do paciente, não excedendo 30 pé-vela(fc). A iluminação noturna quando em uso contínuo não deve exceder 6,5 fc, ou para períodos curtos 19 fc. É desejável uma lâmpada de leitura para o paciente e não deve exceder 30 fc. Iluminação específica para procedimentos e urgência devem ser colocados diretamente acima do paciente com pelo menos 150 fc.1 3 - Abastecimento de água A fonte de água deve ser certificada, especialmente se forem realizadas hemodiálise.1 As instalações de pias e lavatórios deve ser prevista para lavagem das mãos nos locais de manuseio de insumos, medicamentos e alimentos, próximo a entrada dos módulos de pacientes ou entre cada dois leitos em U.T.I. tipo vigilância.4 Os lavatórios devem ser largos e profundos o suficiente para evitar respingos, ser equipados com torneiras que dispensa o contato com as mãos contaminadas, preferencialmente acionadas pôr pés, joelhos, cotovelos ou sensores.1 Em cada lavatório deve ser instalado dispensador para sabão líquido e anti-sépticos, acionado sem tocar as mãos e toalheiros para papel descartável. Estes são componentes críticos para o controle de infecções hospitalares.14 Quando um banheiro é incluído num módulo de paciente, ele deve ser equipado com dispositivo para limpeza de comadres e papagaios,. Com instalação de água quente e fria e uma ducha com controle pôr pés.1 4 - Sistema de gases e vácuo O suprimento de oxigênio, ar comprimido e vácuo devem ser mantidos nas 24 horas. È recomendado duas saídas de oxigênio pôr leito no mínimo e uma saída de ar comprimido, porém, é desejável haver duas. As saídas para oxigênio e ar comprimido devem ser feitas pôr conexões apropriadas para cada gás, evitando troca acidental. Um sistema de alarme pôr pressão alta e baixa de gases devem ser instalados em cada U.T.I. e no departamento de engenharia do hospital.1,4,6,13 É preconizado dois pontos de vácuo pôr leito, porém, é recomendável três pontos.13 O sistema de vácuo deve manter mínimo de 290mmHg, se redução abaixo de 194mmHg os alarmes audíveis e visuais são acionados.1 5 - Renovação de ar áreas críticas Ar de qualidade segura e satisfatória deve ser mantido durante todo o tempo. São exigidos no mínimo seis trocas de ar pôr hora, sendo que duas trocas devem ser com ar externo. Todas as entradas e ar externas devem ser localizadas o mais alto possível, em relação ao nível do piso e possuir filtros de grande eficiência.1,4 O ar condicionado e o aquecimento devem ser previstos visando assepsia e conforto para os pacientes e equipe de trabalho, pôr isso devem passar pôr sistemas de filtragens apropriados. A tomada de ar deve respeitar distancia mínima de 8,0 m de locais onde haja emanação de agentes infecciosos ou gases nocivos. Para unidades de terapia críticas com módulos fechados para pacientes, a temperatura deve ser ajustada individualmente, com variação de 24 a 26ºC, umidade relativa do ar de 40 a 60%.1,4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  1.WEDEL, S.MD, FCCM et al. Guidelines for intensive care unit desing: Guidelines/Pratice Parameters Committee of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, v.23 n.3, p.582-588, 1995 2.PIERGEORGE, A .R.; CESERANO F.L.; CASANOVA, D.M. Designing the critical care unit: A multidicicplinary approach. Crit Care Med, 11: 541-545, 1983 3.TASK, F. on Guidelines, Society of Critical Care Medicine: Guidelines for categorization of services for the critically ill patient. Crit Care Med.v.19, p.279-285,1991 4.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. 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Os objetivos da equipe multidisciplinar durante este período são: a manutenção do equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e do desconforto, prevenção de complicações pós-operatórias, plano adequado de alta e orientações.11 A unidade de Pós-Operatório ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma única ou de várias especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição. O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações funcionais em órgãos ou sistemas, poderá apresentar repercussões importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alterações são tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto nas cirurgias de urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório.17 Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem voltar à enfermaria para completar sua recuperação. Aqueles que manifestam instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes mórbidos passíveis de complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e contínua. O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a segunda, a intra-operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras. O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório imediato, nos quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização e prevenção das complicações, este período pode durar semanas ou meses após cirurgia. A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações sempre estará presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e aumenta a sobrevida. Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clínicos, da fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e anestésicos, e de um exame físico completo, é possível elaborar um plano de cuidados individualizado. A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num estágio precoce à hospitalização. A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós operatório terminou e que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-se orientar o paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma transferência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua ansiedade Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na UPO e transferência para enfermaria. Este capítulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem realizados a pacientes pós-cirúrgicos incluindo desde o preparo do leito, transferência para UPO, admissão, período de internação até a alta para enfermaria. 2. ADMISSÃO DO PACIENTE O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente, sendo importante a observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até que os efeitos da anestesia desapareçam. É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para receber o paciente. A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, a fim de atender qualquer situação de emergência. MONTAGEM DO BOX EQUIPAMENTOS E MATERIAIS: Cama com grades laterais de segurança, se possível, antropométrica; Monitor Multiparamétrico: contendo ECG e opicional para pressão arterial não invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso, capnografia, temperatura e respiração. Incluindo os acessórios: cabo paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo para transutor de pressão, suporte de transdutor, kit de monitorização completo ou para montagem (transdutor, domo, intraflow, torneirinha, tubo extensor e bolsa de pressão); Respirador; Bomba de Infusão; Esfigmomanômetro; Estetoscópio; Termômetro; Suporte de soro; Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido e vácuo, e fluxometro de oxigenio e ar comprimido); Aspirador a vácuo (coluna d’água); Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor); AMBÚ com máscara; Nebulizador com traquéia e máscara; Umidificador. EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS Carrinho cardiorespiratório, contendo desfibrilador , materais e drogas; ColchãoTérmico; Eletrocardiógrafo; Gerador de Marcapasso; Balão Intra-aórtico; Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente. MATERIAIS DISPONÍVEIS NO BOX Eletrodos; Cateter para aspiração de secreções; Cateter de oxigênio nasal; Luvas; Máscaras; Gaze; Régua de nível. 3. TRANSPORTE E RECEPÇÃO DO PACIENTE O enfermeiro do Centro Cirúrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o paciente está pronto para ser transferido. Durante a transferência, o paciente é acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA. A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama, certificando-se da correta e confortável posição do corpo e observando os cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a transferência para o leito , todas as sondas e equipamentos são identificados e ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam substituídas por prescrições médicas atualizadas. O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história do paciente, seu estado, intercorrências no intra-operatório e na RPA. O enfermeiro da UPO informará as condições gerais do paciente, normas e rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita. Ficarão sob a responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista, informações e orientações sobre a cirurgia. 4. ASPECTOS GERAIS DO PÓS-OPERATÓRIO A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias está presente em toda intervenção. Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo complicações. O enfermeiro da UPO procede a avaliação inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento, dor, segurança e conforto do mesmo. A avaliação imediata consiste na observação de: 4.1 - SISTEMA RESPIRATÓRIO: O paciente no pós-operatório será cuidadosamente observado quanto à permeabilidade das vias aéreas e à ventilação pulmonar, em freqüência, amplitude e ruídos. Também será observado a presença ou não de desconforto respiratório, referido pelo paciente ou verificado pela tiragem intercostal, cornagem, batimentos de asa de nariz e uso da musculatura acessória. Uma criteriosa percursão e ausculta dos ruídos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as complicações respiratórias o mais precocemente possível. As complicações respiratórias estão entre as mais comuns e podem ser causadas por vários fatores, tais como: doença respiratória prévia, efeitos depressivos dos anestésicos, broncoaspiração, imobilidade pós-operatória prolongada, tubo endotraqueal, oxigênio e aumento da secreção na árvore brônquica. Os problemas respiratórios mais frequentes no pós-operatórios são: atelectasia (colapso dos alvéolos em porções do pulmão ), pneumonia ( infecção aguda que causa inflamação no tecido pulmonar ) e embolia pulmonar ( causada por coágulos de sangue ou êmbolos de gordura ). Os sinais e sintomas de complicações pulmonares incluem: aumento da temperatura, agitação, dispnéia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar, alteração do murmúrio vesicular, expectoração viscosa e espessa. Dentre os cuidados de enfermagem, para que seja mantida uma via aérea permeável, os mais freqüentes são: mudar o paciente de decúbito; estimular a tosse, apoiando a área da incisão cirúrgica, evitando-se o rompimento da sutura; promover alívio para desconforto e dor; administrar oxigênio; estimular a mobilização precoce no leito e a deambulação; verificar a consistência e o aspecto das secreções; hidratar o paciente, se necessário; manter o nebulizador e o umidificador com nível de água adequado. O enfermeiro avalia a cânula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia, observando se há vazamento de ar pela cânula em virtude do "cuff " insuflado inadequadamente e ainda, se há secreções em excesso na cavidade oral e fossas nasais. A avaliação dos gases sanguineos é de vital importância, a fim de verificar anormalidades nas trocas gasosas. 4.2 - SISTEMA CARDIOVASCULAR: O cuidado básico na análise da função cardiovascular é a monitorização do paciente em relação aos sinais de choque e hemorragia. O paciente em pós-operatório deverá ser avaliado quanto aos sinais vitais, coloração da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade, tempo de enchimento capilar (perfusão), verificação dos gases sangüíneos, ausculta e percussão cardíaca. Os objetivos principais da assistência de enfermagem no pós-operatório são: monitorizar o ritmo e a hemodinâmica da função cardíaca adequada e estimular a perfusão tecidual, uma vez que, o paciente cirúrgico tem risco de apresentar problemas cardíacos ou de perfusão. Os idosos e aqueles com história de doença cardíaca e vascular periférica são os de maior risco. As complicações cardiovasculares mais comuns são: arritmias cardíacas, hipertensão, hipotensão que resultam em trombose venosa profunda, infarto agudo do miocárdio e hipoperfusão periférica. As causas de arritmias cardíacas pós-operatórias incluem: hipovolemia, dor, desequilíbrios eletrolíticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO registra e avalia o ECG, monitoriza a pressão arterial, a saturação de oxigênio, a ventilação do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem bioquímicas e hematológicas. Também discute com a equipe multidisciplinar (médico intensivista, fisioterapeuta e médico do paciente) as condutas a serem tomadas. A hipertensão não é uma ocorrência incomum no pós-operatório imediato. O diagnóstico de hipertensão arterial pode ser considerado num contexto de elevação da pressão arterial; comparada aos níveis pressóricos do paciente no pré-operatório e durante o intra-operatório. Mais comumente a hipertensão pós-operatória está relacionada à sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do sistema nervoso simpático ou hipertensão preexistente. Pode aparecer como um episódio transitório, levando à conseqüências cardiovasculares e intracranianas significantes. Após o diagnóstico, o tratamento agressivo está indicado. As intervenções de enfermagem em paciente hipertenso no pós-operatório incluem: monitorização contínua e (ou) freqüente da pressão arterial; administração de medicações; controle das drogas anti-hipotensoras, balanço hídrico adequado; controle da dor e desconforto. A hipotensão pós-operatória é atribuída a uma redução da pré-carga, à contractilidade do miocárdio e à resistência vascular sistêmica. O diagnóstico e tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolongada pode resultar em hipoperfusão de órgãos vitais e danos isquêmicos. Pode ter como causas a ventilação inadequada, efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré-operatórios, mudança rápida de posição, dor, perda de sangue ou líquido e sequestro de sangue na circulação periféria. Uma queda significativa da pressão arterial, abaixo do valor básico pré-operatório do paciente, acompanhada de aumento ou diminuição da freqüência cardíaca, pode indicar hemorragia, insuficiência circulatória ou desvio de líquidos. Outros sinais que incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida, pálida ou cianótica, aumento da agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o choque. Na presença destes sintomas, o enfermeiro administrará oxigênio ou aumentará o fluxo do mesmo; colocará o paciente em Trendelenburg, (caso esta posição não seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do mesmo acima do nível do coração; aumentará a velocidade das soluções intravenosas; notificará o intensivista; administrará a medicação ou o volume líquido adicional, como prescrito; monitorizará e avaliará continuamente sinais e sintomas, registrando as alterações. Outra complicação pós-operatória, que pode ocorrer em relação à perfusão tecidual, é a perda excessiva de sangue. No paciente pós-operatório isto pode ser conseqüência de uma doença preexistente (anemia, distúrbio de coagulação, uso de aspirina), da idade avançada, de hemorragia no intra- operatório ou de complicação pós-operatória. Os sinais e sintomas incluem hipotensão postural, taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito urinário, pele fria e pegajosa e diminuição do nível de consciência. Os dados laboratoriais abrangem hemoglobina, hematócrito e provas de coagulação. Neste caso, o enfermeiro da UPO administrará volumes conforme prescrito ( expansores de plasma; albumina; sangue total; papa de hemácias; PFC; crioprecipitado, se distúrbio de coagulação); minimizará a mobilização ou posicionamento do paciente para diminuir as necessidades de oxigênio; colocará o paciente em decúbito dorsal, com elevação dos membros inferiores, para aumentar a pré-carga. Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação moderada ou severa das veias, em associação com coagulação do sangue ou tromboflebite, inflamação leve das veias periféricas, que envolve a formação de coágulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro. Os sintomas destas complicações incluem desidratação; circulação inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das extremidades e presença do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no pós-operatório abrangem exercícios com as pernas, deambulação precoce, meias antiembólicas, hidratação adequada e baixa dose de heparina. Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocárdio ( IAM ). Os sinais e sintomas são: dor torácica, dispnéia, taquicardia, cianose e arritmias. Os cuidados de enfermagem são: monitorização eletrocardiográfica; avaliação e pesquisa dos sons respiratórios, para detectar sinais de congestão pulmonar; ausculta de sons cardíacos, em busca de anomalias; administração de medicamentos, de acordo com a prescrição; verificação da presença de efeitos secundários ou tóxicos causados por medicações; administração de oxigênio; manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler, para diminuir o retorno venoso; diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco. Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem: manter o ambiente tranqüilo,reduzindo ruídos; diminuir a sobrecarga sensorial e permitir períodos de repouso. 4.3 - SISTEMA NEUROLÓGICO: Na avaliação neurológica a enfermeira verificará e anotará os seguintes parâmetros: nível de consciência; resposta à estimulação verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reação à luz; padrão de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos remanescentes da anestesia. 4.4 - SISTEMA RENAL: Alterações da função renal e do equilíbrio hidroeletrolítico também podem aparecer logo após a cirurgia. O procedimento cirúrgico e a anestesia estimulam a secreção de hormônio antidiurético( HAD) e da aldosterona, causando retenção hídrica. O volume urinário diminui, independentemente da ingestão de líquidos. Estima-se que o paciente em pós-operatório, com função renal normal, apresente um débito urinário de aproximadamente 50 a 60 ml por hora. Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos produtos catabólicos, a problemas neurológicos, cardíacos, de hiper/hipohidratação (administração excessiva de líquido ou função renal inadequada; reposição inadequada intra e pós- operatória, perdas excessivas por sudorese, hiperventilação, drenagem de feridas e fluidos corporais). Os principais objetivos do tratamento hidroeletrolítico no pós-operatório são: mantenção do líquido extracelular e do volume sangüíneo dentro dos parâmetros da normalidade (por meio da administração de quantidades suficientes de líquidos); prevenção da sobrecarga hídrica, evitando-se, assim, insuficiência cardíaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar. A manutenção hidroeletrolítica após a cirurgia requer avaliação e intervenção do enfermeiro, evitando a sobrecarga hídrica conservando-se a pressão arterial e o débito cardíaco e urinário adequados. As intervenções de enfermagem incluem: avaliação de infusão, ingestão e eliminação adequadas de líquidos, verificação da pressão arterial, pulsação, eletrólitos séricos e registro de ganhos e perdas. 4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO: É benéfico para o paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possível após a cirurgia. Uma dieta normal promove o retorno precoce da função gastrintestinal uma vez que, a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangüíneo intestinal, favorecendo, assim, a cicatrização da ferida cirúrgica; diminuindo o risco de translocação bacteriana, ou seja, passagem de bactérias e toxinas a partir da luz intestinal para linfonodos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistêmicos. Durante as primeiras 24 a 36 horas pós- cirurgia, muitos pacientes podem apresentar náuseas e vômitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes com sonda nasogástrica (SNG),verificará a permeabilidade e a drenagem; caso contrário colocará o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem, prevenindo broncoaspiração; se necessário administrará antieméticos conforme prescrito. As avaliações a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em pós-operatório são: inspeção, percussão, palpação e ausculta abdominal. O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas após a cirurgia. É importante que o enfermeiro anote as evacuações no período pós-operatório. A função intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade, manipulação dos orgãos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para dor. Geralmente a dieta inicial pós-operatória é liquida. Conforme o tipo de cirurgia e a tolerância do paciente é prescrita uma dieta livre, para promover o equilíbrio de vitaminas e sais minerais e um balanço nitrogenado adequado. Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral. 4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados ao paciente critico é infundida por via endovenosa, de maneira que a absorção seja previsível e o efeito se inicie rapidamente24. É indispensável que os pacientes em pós-operátorio tenham acesso venoso central, permitindo além da administração de drogas vasoativas, infusão de soluções e medicamentos, um controle rigoroso das pressões de enchimento cardíaco. 24 A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de único lúmen, por diminuir o risco de contaminação das conexões durante a manipulação; entretanto, dependendo do tipo de cirurgia, condições do paciente e necessidade de infusões, pode ser indicada a utilização de catéteres de dois ou três lúmens. O tipo de líquido infundido e a velocidade de infusão devem ser rigorisamente avaliados para garantir a permeabilidade dos catéteres. 4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secreções (gástrica, torácica e do mediastino) serão drenados por gravidade ou, quando necessário, ligados à aspiração contínua ou intermitente. O volume e o aspecto das secreções serão registrados. Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes serão adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extensão da bolsa a um frasco coletor. 4.8- FERIDA CIRÚRGICA: A manutenção de uma assepsia durante a cirurgia e no período pós-operatório é o fator mais importante na promoção da cicatrização. Os fatores que afetam a cicatrização da ferida são a localização da incisão, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presença de doença, infecção, drenos e curativos.22 O curativo pós-operatório objetiva basicamente, evitar a infecção da ferida. Algumas horas após seu fechamento primário, o espaço é preenchido com exsudato inflamatório e por volta de 48 horas, as células epiteliais marginais migram para a superfície da ferida, isolando as estruturas profundas do meio externo. Ao término de 72 horas, o exame histológico mostra que a cobertura epitelial está intacta. Quando a ferida cirúrgica é fechada primariamente, é recomendável que se retire o curativo da incisão, nas primeiras 24 a 48 horas, pois nesse tempo ocorre a formação de um selo fibrinoso que protege a ferida contra a penetração de bactérias17. As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da ferida cirúrgica incluem: avaliar, medir e anotar a área da ferida, para comparações posteriores de evolução da mesma e alterações da pele. 4.9 - POSICIONAMENTO NO LEITO: O paciente deve ser avaliado quanto ao posicionamento que melhor favorecer a ventilação. As posições variam de acordo com a natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a redução da dor. 4.10 - DOR: A resposta do paciente a dor é um processo subjetivo. A mensuração da dor é avaliada através de uma escala numérica de intensidade de dor, com score de 0 a 10. O paciente pode manter um controle adequado da dor evidenciado por resposta verbal num score menor que 5. O enfermeiro indaga ao paciente a respeito da localização, intensidade e qualidade da dor25, iniciando as medidas que visam conforto, tais como, mudança de posição no leito e massagens. A necessidade de controle da dor, através do uso de analgésicos narcóticos, é analisada pelo intensivista, e esta indicada quando score maior ou igual a 5, nesta escala. É muito importante que a dor seja tratada, porque o paciente precisa responder às instruções quanto a mobilização no leito, tosse, respiração profunda e, posteriormente, deambulação. 4.11 - SEGURANÇA E CONFORTO: Algumas medidas de segurança serão adotadas para evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas, queda do paciente: manutenção de grades de proteção até que paciente acorde; sistema de campainha ao alcance do paciente; apoio e acolchoamento das áreas de pressão, evitando danos aos nervos e distensão muscular. Considerando-se os efeitos indesejáveis da imobilização, os enfermeiros deverão ponderar seus riscos e benefícios. Caso a imobilização seja necessária, o enfermeiro verificará a cor, capacidade de mobilização e sensibilidade dos membros imobilizados, avaliando se deve ou não ser dada continuidade ao procedimento. 5. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Tem indicação para recuperação em UPO, os pacientes que apresentarem instabilidade hemodinâmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas, entre elas: torácica, cardíaca, urológica, gastrointestinais, vascular, cabeça e pescoço. Para as cirurgias neurológicas recomenda-se unidades específicas, uma vez que a recuperação do paciente neurológico é mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior é a otimização das vagas e agendamento das cirurgias. 5.1 CIRURGIA TORÁCICA A cirurgia torácica refere-se a diversos procedimentos cirúrgicos que implicam na abertura da cavidade torácica (toracotomia) e (ou) órgãos da respiração. As indicações da cirurgia torácica podem ser para retirada de tumores e drenagem de abscessos, ou reparação do esôfago e vasos torácicos.2 Na avaliação do paciente deve ser considerada a função cardiopulmonar. São contra-indicações para a cirurgia, as disritmias não-controláveis, o IAM, a ICC e a angina instável.20 O sucesso da cirurgia não depende somente da habilidade da equipe que opera, mas, também, da qualidade dos cuidados de enfermagem durante os períodos pré e pós-operatório. Descrevemos, a seguir, procedimentos cirúrgicos torácicos com indicação de recuperação em UTI: 5.1.1- Ressecção segmentar : ressecção de um segmento ou lobo pulmonar - o tecido pulmonar restante expande-se novamente, preenchendo o espaço anteriormente ocupado pelo segmento removido. É indicada nos casos de abscesso pulmonar crônico, quistos ou bolhas enfisematosas congênitas; tumor benigno; infecção segmentar por tuberculose ou bronquiectasia.20,26 5.1.2- Ressecção em cunha : remoção de pequenas secções periféricas do lobo - a estrutura e função pulmonares permanecem relativamente inalteradas após a cicatrização. Está indicada em casos de granulomas subpleurais e pequenos tumores periféricos e, ainda, neoplasia. 5.1.3- Lobectomia : remoção de um ou mais lobos de tecido pulmonar. Após a cirurgia ocorre enfisema compensatório não-patológico, a medida que o tecido pulmonar se reexpande, enchendo o espaço torácico ocupado pelo tecido ressecado. Está indicada em infecções tais como, tuberculose, tumores benignos e malignos. 5.1.4- Pneumectomia : remoção total de um pulmão. O lado removido da cavidade torácica torna-se um espaço vazio. Para reduzir o tamanho dessa cavidade e paralizar o diafragma em uma posição elevada, o nervo frênico e o lado afetado são ressecados. O risco de remoção do pulmão direito é maior em relação ao esquerdo, em virtude do tamanho do leito vascular, que implica em sobrecarga fisiológica. Está indicada em abscesso crônico extenso, lesões unilaterais selecionadas , infecção generalizada do pulmão e neoplasias. 5.1.5- Timectomia : remoção do timo - indicada em neoplasia primária do timo ou miastenia gravis. 5.1.6- Ressecção de traquéia: ressecção parcial da traquéia, seguida de anastomose topo a topo. Está indicada em estenose significativa do orifício da traquéia, relacionada com a pressão mecânica ou "cuff" da sonda traqueal (pressão que produz isquemia da parede da traquéia, inflamação, ulceração e tumores). 5.1.7- Toracoplastia : colapso cirúrgico de uma região da parede torácica mediante múltipla ressecção de costelas para redução intencional do hemotórax. Indicada em lesões cavitárias crônicas e coleções de empiema; fugas de ar recorrentes; redução do espaço morto torácico após ressecções externas. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO As intervenções têm por objetivo otimizar a oxigenação e ventilação, mantendo a vigilância das complicações, controle da dor e auxilio ao paciente na recuperação de sua função cardiopulmonar. Devido ao posicionamento intra-operatório e à terapêutica pré e peri-operatória, as atelectasias e acúmulos de secreções são freqüentes no período pós-operatório. A ventilação do paciente pode ser superficial em conseqüência da dor pós-operatória, o que contribui, também, para a formação de atelectasias e estase das secreções. Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente será colocado na posição Semi-Fowler, favorecendo, assim, a expansão dos pulmões, facilitando a ventilação com menor esforço possibilitando a drenagem da sonda torácica. O paciente será reposicionado pelo menos a cada 2 horas para prevenção da estase de secreções e manutenção do equilíbrio da ventilação/perfusão. É necessário orientar o paciente a tossir e respirar fundo a cada uma ou duas horas, auxiliando-o a amparar a incisão com uma almofada ou cobertor durante a respiração profunda e enquanto tosse. A tosse ajuda-o a movimentar e a expelir as secreções traqueobrônquicas; a respiração profunda dilata as vias aéreas, estimula a produção de surfactante e expande o tecido pulmonar; o apoio estabiliza a zona afetada e reduz a dor durante a realização destes procedimentos. Auscultar o murmúrio vesicular, antes e após a tosse, ajuda na avaliação da eficácia desta. Na ausência de alterações da função renal ou cardíaca, hidrata-se o paciente de acordo com sua superfície corporal, para fluidificação das secreções, pois a hidratação adequada é o agente mucolítico mais eficaz. A umididficação das vias aéreas pode ser feita através de nebulizacão com máscara, cateter de oxigênio ou qualquer outro método. Na presença de ventilação mecânica assegurar a umidificação das vias aéreas, verificando a cada 6 horas o nível de água do umidificador e trocando quando necessário. Além disso, é muito importante verificar a presença de muco espesso e aderente o que sugere insuficiente aporte de líquidos e(ou) insuficiente umidificação externa. A mobilização do paciente será indicada conforme a fase de recuperação e o tipo de cirurgia realizada. O decúbito lateral é indicado após a cirurgia até a recuperação da sua consciência, visto que promove estabilidade hemodinâmica e previne broncoaspiração, exceto, porém, após pneumectomia, porque, nesta intervenção, o mediastino pode ser deslocado e a mudança de posição excessiva possibilitaria o desvio do mesmo e a compressão do pulmão restante. Nos casos de ressecção em cunha ou segmentectomia não se deve posicionar o paciente sobre o lado da cirurgia, pois este procedimento dificulta a expansão do tecido pulmonar restante. Após a mobilização do paciente verifica-se a posicão de tubos e drenos. O enfermeiro permanecerá alerta para possíveis complicações da cirurgia torácica, tais como: insuficiência respiratória (provavelmente resultante da alteração do nível de consciência pelo uso de anestésicos, medicações para dor, reinsuflação pulmonar incompleta, diminuição do esforço respiratório devido a dor e, ainda, limpeza inadequada da via aérea); pneumotórax hipertensivo e desvio de mediastino (podem ocorrer por vazamento de ar através das linhas de incisão pleurais, caso a drenagem torácica fechada não esteja funcionando adequadamente); enfisema subcutâneo (devido a vazamento de ar no local da incisão pulmonar); embolia pulmonar (uma possível complicação no pós-operatório e causa de hipoxemia); edema pulmonar (a hipóxia aumenta a permeabilidade capilar, fazendo com que o líquido penetre no tecido pulmonar, acrescente-se o fato que, a sobrecarga circulatória pode resultar da redução do tamanho do leito vascular em virtude da remoção do tecido pulmonar, fato que retarda a reexpansão do pulmão); arritmias cardíacas (bastante comuns, resultam da associação de vários fatores, como aumento do tônus vagal, hipóxia, desvio do mediastino e pH sangüíneo anormal); hemorragia, hemotórax, choque hipovolêmico (devido a vazamento capilar, planos teciduais do tórax bastante extensos e vascularizados); tromboflebite (a anestesia e imobilidade reduzem o tônus vasomotor, diminuindo o retorno venoso e a deposição periférica de sangue). O conhecimento prévio de tais complicações, faz a diferença na assistência de enfermagem especializada, proporcionando ao paciente segurança e confiança na equipe que o está assistindo. 5.2 CIRURGIA CARDÍACA O progresso tecnológico contínuo dos meios diagnósticos, anestesia e técnica cirúrgica, tornaram possível, atualmente, a realização de cirurgia para corrigir defeitos cardíacos congênitos, obstruções nas artérias coronárias, focos de arritmias e transplantes cardíacos. A doença valvular do coração é uma alteração da função cardíaca produzida por anomalias estruturais ou funcionais de uma ou mais válvulas. O resultado é a alteração do fluxo sangüíneo através da válvula. Existem dois tipos de lesões: as estenóticas, que provocam uma obstrução do fluxo que passa através da válvula, aumentando a pressão de trabalho do coração e a regurgitação valvular, que provoca um fluxo bidirecional, aumentando o volume de trabalho do coração. A correção cirúrgica consiste na plastia ou substituição de uma ou mais valvas cardíacas (aórtica, mitral ou tricúspide), revascularização do miocárdio ou transplante cardíaco. O tratamento cirúrgico da doença aórtica está limitado a substituição da válvula. No que se refere à mitral, estão disponíveis três procedimentos cirúrgicos: comissurotomia (tratamento da estenose mitral), reparação valvular (tratamento da regurgitação mitral) ou substituição da válvula. Existem dois tipos de prótese valvulares: as mecânicas, de maior durabilidade, destinadas preferencialmente a indivíduos jovens e, as biológicas ou teciduais, de durabilidade limitada, escolhidas para pacientes mais idosos. As lesões valvulares cardíacas estão assim classificadas: 5.2.1 - Estenose Mitral: Trata-se de um estreitamento progressivo do orifício da válvula mitral. Geralmente resulta do envelhecimento do tecido valvular ou de uma valvulite reumática aguda - que provoca espessamento, difuso do folheto ou um fibrótico das margens de encurtamento. A área da válvula mitral normal é de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menor que 1,5 cm2, significa que há estenose mitral grave e a cirurgia está indicada. 5.2.2 - Insuficiência Mitral: Ocorre quando a incompetência e distorção da válvula mitral impedem que as margens livres se ajustem durante a sístole. A insuficiência mitral crônica pode resultar de doença reumática (49%), tumor degenerativo da válvula mitral (40%), isquemia do miocárdio (4%), ou dilatação ventricular esquerda. 5.2.3 - Estenose Aórtica: Estreitamento do orifício entre o ventrículo esquerdo e a aorta. Pode-se desenvolver como resultado de febre reumática, calcificação congênita de uma válvula bicúspide, calcificação degenerativa ou como conseqüência do envelhecimento. A doença causa fusão das comissuras e contraturas das fibras das cúspides, obstruindo o fluxo do ventrículo esquerdo. 5.2.4 - Insuficiência Aórtica: Fechamento incompleto do orifício aórtico durante a diástole ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o ventrículo esquerdo. Ocorre como conseqüência da febre reumática, hipertensão sistêmica, Síndrome de Marfan, sífilis, artrite reumatóide, envelhecimento do tecido valvular ou estenose subaórtica discreta. 5.2.5 - Insuficiência Tricúspide: Ocorre habitualmente como resultado de falência avançada do lado esquerdo do coração e de hipertensão pulmonar grave. 5.2.6 - Estenose Tricúspide: Raramente é uma lesão isolada. Ocorre habitualmente em processo simultanêo com a doença aórtica e (ou) mitral, sendo a principal origem a febre reumática. 5.2.7 - Revascularização do Miocárdio: Envolve o uso de derivações destinadas a controlar as artérias coronárias obstruídas. Os enxertos com maior sucesso são os realizados com a artéria mamária interna, artéria radial e veia safena. Atualmente a artéria gastroepiplóica, transportada através do diafragma, também tem sido utilizada. 5.2.8 - Circulação ExtraCorpórea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar corresponde a uma forma mecânica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente, enquanto a maior parte da volemia é desviada do coração e pulmão durante a cirurgia cardíaca. Antes do início da CEC os circuitos da bomba são preenchidos com solução hidroeletrolítica balanceada. Heparina é administrada através da CEC para evitar formação de coágulos no circuito. Durante a CEC a temperatura corporal do paciente é reduzida até cerca de 280C, chegando a diminuir em 50% as necessidades de oxigênio dos tecidos, protegendo os órgãos vitais de lesões isquêmicas. O sangue é reaquecido até a temperatura normal antes do término da cirurgia. A hemodiluição é também utilizada para melhorar a oxigenação tecidular, e o fluxo sanguíneo através da microcirculação sistêmica e pulmonar durante a CEC. Solução de cardioplegia é reinfundida a intervalos regulares durante a CEC para manter o coração arrefecido e parado, diminuindo, portanto, as necessidades de oxigênio do miocárdio. 5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artéria coronária introduzido recentemente na cirurgia cardíaca. O procedimento promete tornar-se uma importante adição ao tratamento cirúrgico de pacientes que requerem revascularização de artérias coronária descendente anterior. A técnica pode ser realizada com o coração batendo, sem circulação extracorpórea, com via de acesso menor que o habitual, geralmente através de uma pequena toracotomia ântero-lateral (7-10 cm), no quinto espaço intercostal, anastomosando enxerto para a artéria coronária descendente anterior. Um dreno em pericárdio é mantido, para prover adequada drenagem de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia é evidente o dreno é removido após 24 horas. Por não ser necessário o uso de CEC, é menos comum a ocorrência de infarto miocárdico, falência renal, reoperações, insuficiência respiratória e AVC. . Este procedimento está associado com significante redução de recursos, sendo que, aproximadamente 41% dos pacientes são extubados na sala cirúrgica. A média de internação na UTI é de 3 a 12 horas e, no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com significante diminuição da morbidade. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO Após o término da cirurgia o paciente é transferido para a unidade de pós-operatório, onde se recupera dos efeitos anestésicos e permanece por um período aproximado de 24 a 48 horas. No pós-operatório imediato a enfermagem planeja cuidados que visam a manutenção adequada da ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica. São necessários um rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas condições do paciente, uma vez que, a pessoa submetida à cirurgia cardíaca é freqüentemente mais instável que outros pacientes cirúrgicos, devido aos efeitos da CEC e da manipulação cardíaca. Na admissão o paciente deve será posicionado em decúbito dorsal, proporcionando retorno venoso adequado. O enfermeiro deve auscultar sons respiratórios, certificando-se da localização do tubo endotraqueal, detectando um possível pneumotórax e secreções; providenciar monitorização da oximetria de pulso; encaminhar solicitação de raio X e coletar amostra de sangue para exames laboratoriais de rotina e gases sangüíneos arteriais, nos primeiros 15 a 30 minutos da admissão; enzimas cardíacas, oito horas após a cirurgia. É, também, atribuição do enfermeiro aferir o débito cardíaco, pressões de enchimento e coletar gaso arteriovenosa assim que possível. Na presença de marcapasso, avaliar a sensibilidade, amplitude e a modalidade de comando; observar se a freqüência e o ritmo estão ajustados. Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em aspiração a vácuo em coluna d’água, (usualmente em aspiração com pressão de 20cm de água); deverá mensurar e registrar a quantidade e característica da drenagem, repetindo o procedimento de hora em hora. A drenagem dos tubos é considerada normal até 100ml nas primeiras 8 horas após a cirurgia. O paciente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a CEC. A temperatura, na admissão do paciente, é freqüentemente 35 a 360C. Métodos considerados indicadores precisos para controle de temperatura são: artéria pulmonar ou membrana timpânica. O paciente será aquecido lentamente através de sistemas de aquecimento (mantas térmicas) para prevenção de instabilidade hemodinâmica decorrente da rápida vasodilatação. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS Pacientes de cirurgia cardíaca têm risco de desenvolver complicações devido à doença de base e ao trauma cirúrgico. Além disto, o enfermeiro deve lidar com problemas relacionados à CEC e à hipotermia pós-operatória. 1. Efeitos da Circulação extracorporéa Hipotensão (déficit de fluido intravascular): por perda para o 30 espaço, diurese pós-operatória e vasodilatação súbita (fármacos); Aumento de peso e edema (30 espaço): devido à diminuição da concentração das proteínas plasmáticas; Diminuição do débito cardíaco (depressão do miocárdio): devido à hipotermia, aumento da resistência vascular sistêmica, tempo prolongado da CEC e doença cardíaca preexistente; Hemorragia (coagulação): devido à heparina sistêmica, traumatismo mecânico das plaquetas; Diminuição da mecânica pulmonar (disfunção pulmonar): por diminuição da produção de surfactante, microembolias pulmonares, acúmulo de fluidos no interstício pulmonar; Hemoglobinúria (hemólise): por destruição de eritrócitos no circuito da bomba; Aumento da glicose sérica (hiperglicemia): por diminuição da liberação de insulina, estimulação da glicogênese; Diminuição do potássio sérico (hipocalemia): por transferências intracelulares durante a CEC; Diminuição do magnésio sérico (hipomagnesemia): devido à diurese pós-operatória secundária a hemodiluição; Diminuição do estado de consciência, déficits motores e sensoriais (disfunção neurológica): devido à perfusão cerebral diminuída e microembolias cerebrais; Aumento transitório da pressão arterial (hipertensão): devido à liberação de catecolaminas e à hipotermia sistêmica, provocando vasoconstrição. 2. Alterações de fluidos e balanço eletrolítico Em virtude da CEC o volume total de fluido aumenta, como resultado da hemodiluição, aumento da liberação de vasopressina, redução da perfusão renal, ativação do mecanismo renina-angiotensina-aldosterona. O balanço de fluido na admissão do paciente pode estar aumentado cerca de 20% em relação ao pré-operatório, causando edema, especialmente de face, pescoço e mãos; desenvolvendo freqüentemente um déficit no volume intravascular. Hipovolemia intravascular se manifesta por diminuição da Pressão Venosa Central ( PVC); se não tratada podem ocorrer baixo débito cardíaco e hipotensão. A excreção renal do excesso de fluido do corpo resulta em diurese espontânea e perda de peso. É comum, no período pós-operatório, um desequilíbrio no balanço hidro eletrolítico e um nível anormal de potássio. Hipocalemia pode ocorrer como resultado de grande acúmulo de solução de cardioplegia ou falência renal aguda. O nível de potássio será verificado na admissão do paciente e reposto com base nos exames laboratoriais e prescrição médica. 3. Diminuição do Débito cardíaco A redução do débito cardíaco pode resultar em alterações da freqüência cardíaca, volume sistólico ou de ambos. O volume sistólico depende da pré-carga, pós-carga e contratilidade. Uma anormalidade em um ou mais destes parâmetros pode causar diminuição do débito cardíaco. 4. Alteração da Pressão Sangüínea Depois da cirurgia não é raro ocorrer hipo ou hipertensão; intervenções de enfermagem serão direcionadas para impedir tais mudanças e prevenir ou restaurar rapidamente a pressão sangüínea. O paciente é usualmente considerado hipotenso se a pressão sistólica for menor que 90mmHg. A hipotensão pode ser causada por volume intravascular reduzido, vasodilatação resultante de reaquecimento, contratilidade ventricular direita diminuída ou arritmias. Se o paciente está hipovolêmico, administram-se volumes expansores para aumento da pressão sangüínea. Considera-se que um paciente está hipertenso quando sua pressão arterial sistólica (PAS) estiver acima de 150 mmHg. Tal fato pode ocorrer devido hipertensão prévia, aumento do nível de catecolaminas, liberação de renina, hipotermia ou dor. A hipertensão é particularmente perigosa porque pode causar ruptura da linha de sutura e aumento do sangramento, devendo-se intervir imediatamente. O aumento da pressão pode ocorrer em virtude de dor ou quando o paciente é estimulado por barulho ou procedimentos, podendo ser controlada proporcionando um ambiente calmo, administrando-se analgésicos ou sedativos. Se necessário administra-se um vasodilatador; sendo o mais utilizado nestas situações o nitroprussiato de sódio.34, charter 16 5. Sangramento Pós-Operatório O sangramento pós-operatório pode ter como causa: a não-reversão da atividade da heparina pela protamina ao término da cirurgia; trombocitopenia, devido à lesão traumática das plaquetas ou hemostasia inadequada. Embora o sangramento através dos drenos ( do mediastino, toráx ou pericárdio) seja esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e excessivo. A coloração normal da drenagem é vermelho-escura, diluída, serossanguinolenta e sem coágulos por causa da ação da heparina. Usualmente a drenagem é de aproximadamente 100ml por hora na primeira ou segunda hora, diminuindo subseqüentemente. O sangramento arterial é raro e exige tratamento emergencial. Normalmente resulta de rompimento das linhas de sutura. O sangue é vermelho vivo e o frasco-drenagem se enche em minutos; o paciente se torna hipovolêmico e rapidamente hipotenso. O sangramento venoso é mais comum que o arterial. É causado por problemas cirúrgicos ou coagulopatias. Controlar a hipertensão, manter drenos permeáveis para prevenir tamponamento cardíaco e manutenção adequada do volume intravascular são ações essenciais no cuidado do paciente com sangramento. A ordenha dos drenos é controversa, pois crê-se que a elevada pressão negativa gerada por este método provoque lesão nos tecidos intratorácicos, fato que contribui para desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo-se em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardíaco se o sangue não for convenientemente drenado. Por essa razão é recomendado que, na presença de coágulos, os drenos sejam ordenhados, procedimento que provoca menor pressão negativa e diminui o risco de hemorrgia. 6. Tamponamento Cardíaco Pode ocorrer por acúmulo de sangue em torno do coração e compressão do miocárdio, impedindo o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e a pressão do sangue. Trata-se de uma complicação incomum se as drenagens forem mantidas permeáveis. No entanto, quando ocorre é perigoso e deve ser reconhecido e tratado rapidamente. Os sinais e sintomas incluem: redução da pressão arterial, acompanhada de aumento da pressão venosa central e da capilar pulmonar; pressão de pulso reduzida; pulso paradoxal pode estar presente; bulhas cardíacas hipofonéticas e taquicardia. Diagnóstico definitivo é feito com raios X de tórax que mostram alargamento do mediastino ou por meio de ecocardiograma, que mostra fluidos dentro do espaço pericárdico. As intervenções de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos drenos; observar aumento ou redução da drenagem; manter controle da infusão de fluidos e drogas vassopressoras para o débito cardíaco e a pressão arterial adequados. Estas intervenções visam, também, prevenir a necessidade de reexploração cirúrgica, visto que a pericardiocentese não pode ser utilizada em tamponamento cardíaco pós-operatório, em virtude da presença de coágulos no sangramento mediastino que não podem ser aspirados com agulha. Arritmias As arritmias no pós-operatório são comuns e ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulação cirúrgica; distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente hipocalemia; alterações no pH e PO2; liberação das catecolaminas devido à dor e à ansiedade. No período pós-operatório são comuns as taqui-bradiarritmias. Na prática, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e supraventricular. Geralmente ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36 horas após a cirurgia. Taquiarritimias podem comprometer o débito cardíaco, diminuir a perfusão da artéria coronária e aumentar a demanda de oxigênio do miocárdio. A taquicardia sinusal pode ser causada por hipovolemia e efeitos colaterais de drogas inotrópicas (especialmente a dopamina). Catecolaminas liberadas durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre também podem contribuir. O tratamento é direcionado para a correção da causa. Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no período pós-operatório, devido à depressão das células do sistema de condução; por cardioplegia ou lesão do nódulo e feixes de condução; por manipulação cirúrgica, sutura ou edema no local. 8. Disfunção Pulmonar Pacientes de cirurgia cardíaca apresentam maior risco para desenvolver complicações pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca diminuição da ventilação pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e derrames pleurais podem estar presentes, já que o espaço pleural é invadido durante a cirurgia. Quando é restaurada circulação pulmonar, ocorre a perfusão dos alvéolos não-ventilados e a troca de sangue não-oxigenado para a circulação sistêmica. Há aumento da permeabilidade pulmonar, sendo que fluidos podem passar para o interstício e alvéolo do pulmão. Isto dificulta a difusão gasosa, aumenta as secreções, podendo ocorrer hipoxemia. A maioria dos pacientes de cirurgia cardíaca são extubados nas primeiras 4 a 12 horas após a cirurgia. Alguns pacientes com doença pulmonar de base, relacionada a disfunções valvulares preexistente, poderão requerer ventilação mecânica prolongada. Após a extubação, deve-se estimular a tosse e respiração profunda, bem como a mobilização precoce, o mais rápido possível. A esternotomia e os tubos de drenagem causam dor e podem interferir na tosse e na respiração profunda. Para facilitar a higiene pulmonar, incentivar a respiração profunda e a tosse, é necessário apoiar a incisão, preveninindo deiscência e, também, administrar medicação para dor. 9. Disfunção Renal Embora falência renal seja uma complicação pouco comum, pacientes de cirurgia cardíaca têm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo sangüíneo renal se reduz durante a CEC, eritrócitos são danificadas, e a hemoglobina (Hb) é liberada por destruição das células do sangue. A "debris "celular e Hb livre podem danificar os túbulos renais. Este risco é maior com o aumento do tempo da CEC e a disfunção renal pré existente. Manter adequado volume urinário é imperativo para prevenir danos aos túbulos renais.    Disfunsão Neurológica: Uma disfunção neurológica transitória é frequente após a cirurgia cardíaca e deve-se, provavelmente, à redução da perfusão e a microembolias cerebrais, ambas relacionadas com à CEC. O risco de complicação neurológica aumenta quanto maior for a idade e o tempo de CEC; se há doenças cérebro-vascular ou de carótida préexistentes e, ainda, doença valvular, especialmente se a fibrilação atrial está presente. Placas de ateromas liberadas durante a manipulação cirúrgica e por embolia gasosa do sistema CEC, sendo possível, também, que causem deficit neurológico. Identificando-se os fatores de risco, a avaliação neurológica facilitaria o reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um tratamento precoce. Infecção da ferida Infecção da ferida pós-operatória pode ocorrer na incisão cirúrgica, no local de inserção dos drenos e na incisão do membro inferior . O risco de infecção se intensifica quano há obesidade, diabetes mellitus, má-nutrição, e, ainda, se o tempo operatório for maior que seis horas, e se for necessária nova cirurgia numa mesma admissão. Elevação da temperatura durante as primeiras 48 horas após a cirurgia é uma resposta normal da CEC e, usualmente, não significa infecção. Os principais sinais de infecção da ferida são: eritema, drenagem e aumento da temperatura por mais de 72 horas no pós-operatório. Infecção não é um problema pós-operatório precoce. É evidenciada após a saída da UPO. Para prevenir infecção deve-se manter a incisão limpa e seca e renovar curativo com técnica asséptica. Dor Pós - operatória Depois da cirurgia cardíaca o paciente pode apresentar dor no local da incisão cirúrgica, membro inferior, inserção de tubos de drenagem e devido ao afastamento das costelas durante a cirurgia. Embora a percepção da dor varie de pessoa para pessoa, a incisão da esternotomia mediana é usualmente menos dolorosa que a da toracotomia e mais intensa nos primeiros tres a quatro dias do pós-operatório. Angina após cirurgia pode indicar falência do enxerto. Portanto, o enfermeiro deve ser capaz de diferenciar a angina da dor da incisão.9 A dor típica da esternotomia mediana é localizada e não se irradia; pode ser ardente ou em pontada, frequentemente piora com a tosse, respiração profunda ou movimentação. A angina é normalmente precordial ou subesternal, não bem localizada e, normalmente irradia -se para braço, pescoço ou maxilar. A enfermagem executará procedimentos para alívio da dor, proporcionando conforto ao paciente e atenuando os fatores que aumentam a percepção da dor, tais como: ansiedade e fadiga.    5.3 CIRURGIA UROLÓGICA A cirurgia urológica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e órgãos genitais masculinos. Os problemas a serem tratados podem ser congênitos ou adquiridos. Nefrectomia: remoção de um rim. Realizada para tratar algumas anormalidades congênitas unilaterais e que são causadoras de obstrução renal ou hidronefrose, tumores e lesões graves. Ureterostomia cutânea: desvio da corrente urinária pela anastomose dos ureteres, a uma alça isolada do íleo, que é exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Realizada após cistectomia total ou radical e remoção da uretra. Cistectomia: excisão da bexiga e estruturas adjacentes; pode ser parcial para retirar uma lesão, ou total, para excisão de tumores malignos. Esta cirurgia envolve geralmente um procedimento adicional de ureterostomia. Prostatectomia: é a remoção cirúrgica da glândula e sua cápsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou porções anormais da próstata. Intervenções de Enfermagem A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 horas é essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins. Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser empregado para lavagem periódica da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para reduzir o risco de infecção. O líquido de irrigação será isotônico, pois a água destilada pode provocar depleção dos eletrólitos ou intoxicação hídrica. Na irrigação intermitente utiliza-se solução isotônica em pequenas quantidades (60 a 100ml), na contínua, o volume deve ser suficiente para manter o fluxo de drenagem da urina límpido ou ligeiramente rosado. O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que esteja drenando. Manterá registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e dos débitos, anotando a quantidade infundida na irrigação. A solução de irrigação será subtraída dos registros de ingestão e excreção, para evitar uma medida inexata da função renal do paciente e da retenção vesical. Na presença de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou cianótica pode indicar um suprimento sanguíneo insuficiente e início de necrose. O enfermeiro permanecerá atento aos sinais de peritonite, pois o vazamento provoca entrada de urina na cavidade abdominal. O pH da urina será verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a formação de cristais. A irritação pode resultar também de mudança excessiva da bolsa de drenagem. Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor do estoma será limpa com água e sabão; se houver cristais sobre a pele, lavar com solução diluída de vinagre para ajudar a removê-los. Uma compressa de gaze ou tampão será colocada sobre o estoma durante a limpeza, para evitar que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanças dos dispositivos deixar a pele exposta ao ar pelo maior período possível. Bolsa do tipo "Karaya" não pode ser usada como bolsa urinária, pois é corroída pela urina. O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos tubos urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela superdistensão da bexiga ou, ainda, irritação provocada pelo balonete do cateter de demora. Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite, pneumotórax e infecção. O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao débito urinário, condições e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença de sedimentos na urina. A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-operatório. Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode tolerá-los por via oral, deve-se escolher esta via. É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a pele de escoriações causadas pela acidez da urina.    5.4 CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E ANORRETAL Os pacientes em período pós-cirurgias abdominais eletivas freqüentemente precisam de assistência em UTI. O requisito para assistência intensiva pode ser uma necessidade de observação rigorosa, porém, mais comumente deve-se à multiplas complicações potenciais que possam ocorrer- pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente. Vários procedimentos cirúrgicos são empregados no trato gastrintestinal, incluindo o esôfago e ânus, embora estes não estejam contidos na cavidade abdominal, assim como o fígado, pâncreas, vesícula biliar e baço. Gastrectomia: ressecção do estômago. Pode ser subtotal. Genericamente se refere a qualquer cirurgia com remoção parcial ou total do estômago; é a principal intervenção para o tratamento de câncer gástrico extenso. Pancreatectomia: é remoção parcial ou total do pâncreas. Os distúrbios do pâncreas exócrino enquadram-se em 4 grupos: inflamatório (pancreatite aguda ou crônica), neoplasias, traumáticos e genéticos (fibrose cística, pancreatite hereditária e familiares). A pancreatite aguda é a inflamação do pâncreas que pode resultar em auto-digestão do órgão por suas próprias enzimas. As manifestações desaparecem com a eliminação dos fatores causais, que podem estar relacionados com a injestão excessivas de álcool e doença do trato biliar. Pancretite crônica é uma doença progressiva inflamatória e destrutiva do pâncreas. Geralmente o tratamento é cirúrgico, tendo como objetivos corrigir a doença primaria, aliviar a obstrução ductal e a dor. As abordagens cirúrgicas são: a)Pancreaticojejunostomia caudal é indicada nos casos incomuns de estenose isolada dos ductos pancreáticos proximais sem acometer a ampola. b)Ressecção pancreaticoduodenal com preservação do piloro, é indicada quando as grandes modificações estão confinadas à cabeça do pâncreas . c)Pancreatectomia subtotal é indicada quando os ductos são inadequados para descompressão. d)Distúrbios traumáticos: o tratamento consiste em cirurgia para controlar hemorragia, debridar o tecido inviável e proporcionar drenagem das secreções pancreáticas. Hepatectomia: é a ressecção de um ou mais lobo do fígado por neoplasia. Colecistectomia : é a excisão da vesícula biliar, sendo a intervenção mais comum para remoção de cálculos biliares. Esplenectomia : é a remoção do baço, sem prejuízo nos adultos por não ser um órgão essencial, visto que suas funções são também efetuadas por outros órgãos. Nas crianças sua indicação é após 6 anos de idade para não comprometer o sistema imune (cap. 46 Du Gas). A indicação mais frequente da esplenectomia é o rompimento do baço complicado por hemorragia e geralmente causada por acidentes traumáticos. Também é indicado no hiperesplenismo (disfunçaõ excessiva de um dos tipos de células sanguíneas), benéfica em alguns casos de purpura trombocitopênica, hemorragia aguda idiopática e não controlada e, também, praticada antes de transplante renal para reduzir a probabilidade de rejeição do rim transplantado (cap 46 DuGas) Proctolectomia : é a remoção do cólon e do reto, com fechamento do ânus. É utilizada comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicações da doença de Chron, tumores, megacólon tóxico, abscessos e fístula. Geralmente é feita uma ileostomia permanente. Intervenções de Enfermagem O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicações de um procedimento cirúrgico. Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às complicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal , hemorragias e deiscência da linha de sutura. Além disto, avaliará se ocorrem complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose, evisceração, íleo paralítico e infecção. Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma sonda nasogástrica para prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas sondas serão mantidas na mesma posição, abertas em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver permeável (desobstruída), náuseas e vômitos não ocorrerão. Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno da atividade intestinal normal. O paciente submetido a uma gastrectomia é mais vulnerável à dor, que piora com a tosse e a respiração profunda, porque a incisão, localizada na porção superior do abdômen e a distensão também interferem na insuflação abdominal. No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em drenagem. A permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto gástrico não seja distendido por um acúmulo de secreções, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o coto. O material drenado deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se esverdeado, devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser mantida em drenagem. As complicações decorrentes do pós-operatório de gastrectomia são: úlceras marginais, hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatação gástrica aguda, problemas nutricionais, Síndrome de Dumping, fístula gastrojejunocólica e obstrução pilórica. Destas complicações, a hemorragia é causada habitualmente por uma lesão esplênica ou pelo desligamento de uma ligadura; na dilatação gástrica ocorre uma sensação de plenitude, soluços ou vômitos que melhoram após desobstrução ou introdução de uma sonda nasogástrica; a obstrução pilórica se manifesta por vômitos e ocorre no piloro, sendo secundária à fibrose, edema, inflamação ou a uma combinação destes eventos; outra complicação é o íleo paralítico, que ocorre quando a atividade motora do trato gastrintestinal não volta ao normal devido ao trauma cirúrgico ou escoamento do conteúdo gástrico na linha de sutura, podendo ocorrer também na presença de hipocalemia. Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para certificar-se que não esteja sendo exercida pressão sobre o mesmo, que possa interferir na circulação. A cor será avaliada em intervalos freqüentes. Caso torna-se pálida, pardacenta ou cianótica comunica-se ao médico imediatamente. As ileostomias raramente geram problemas no pós-operatório, porém, podem ocorrer complicações como hemorragia, hipóxia e desequilíbrio hidroeletrolítico. Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, será usado um kit para drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a apresentar uma adaptação de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o estoma, evitando-se, assim, irritação da pele, que pode variar de hiperemia, dermatite secretante até ulceração. A irritação pode resultar também de adesivos ou remoção frequente do dispositivo. A pele será lavada com água e sabão, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas. O enfermeiro permanecerá atento a ineficácia do padrão respiratório resultante da distenção abdominal, ascite, dor na incisão ou complicação respiratória, avaliando a respiração quanto à frequência e esforço. A avaliação deve incluir: ausculta pulmonar, percurssão torácica, inspeção do tipo respiratório, avaliação dos gases sanguíneos, secreção pulmonar e do Raios X. O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar défict de volume de líquidos e desequilíbrio eletrolítico por vômitos, drenagem nasogástricas, jejum, desvio de fluidos corporais, hipertermia e sudorese. Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorização hemodinâmica para avaliação de possíveis mudanças no estado hídrico e alterações de ritmo cardíaco que podem ser a primeira indicação de desequilíbrio eletrolítico. O enfermeiro deve conferir os valores dos exames laboratoriais para detectar modificações significativas e observar os sinais e sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Também deve estar atento a resposta do paciente à administração de fluidos e hemoderivados, observando edemas, ruidos pulmonares, turgor cutâneo, estado de membranas mucosas e monitorar ingesta e excreção. O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancreático restante após a excisão do pâncreas. Se o paciente perdeu toda a função endócrina necessitará de insulina, será necessária uma rigorosa monitorização da hipoglicemia(Dugas 46). A assistência de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de acordo com o grau de disfunção metabólica , problemas hemorrágicos, edema, ascite, incapacidade de biotransformar detritos endógenos e exógenos (drogas), hipoproteinemia, ictericia e complicações endócrinas e respiratórias. O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico, devido sobrecarga hídrica podendo ocasionar: edema pulmonar e ICC, possíveis sinais de sangramento devido anastomoses; permeabilidade dos drenos abdominais, a obstrução destes drenos podem causar aumento da pressão intrabdominal em virtude do acumulo de ascite e sangue. Em geral , a esplenectomia é seguida de leucocitose e trômbocitose leve, porém persistentes. A trombocitose predispõe à formação trombos. Para previnir as complicações trombóticas o enfermeiro deve estimular os exercícios no leito, deambulação precoce e a hidratação adequada. (Dugas 46). O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias através de controles dos sinais vitais e medida da circunferência abdominal. O risco é aumentado em pacientes após esplenectomia por trombocitopenia (Dugas 46). 5.5 CIRURGIA VASCULAR A integridade e a permeabilidade do sistema vascular, incluindo-se as artérias, veias e vasos linfáticos, são essenciais para a vida dos tecidos humanos Os problemas vasculares podem ser agudos e constituírem uma emergência que coloque em risco a vida ou um membro. Os objetivos no tratamento dos pacientes cirúrgicos vasculares são: suporte do sistema vascular, remoção da causa, evitando-se episódios posteriores de isquemia. De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstrução através da ressecção e remoção de trômbos e êmbolos. Embolectomia : retirada cirúrgica de um êmbolo de um vaso sanguíneo. Aneurismectomia : aneurisma é uma dilatação localizada da parede arterial e que provoca uma alteração da forma do vaso e do fluxo sanguíneo. Pode ser abdominal ou torácico. Existem quatro formas de aneurisma: fusiforme, quando ocorre dilatação de um segmento inteiro de uma artéria; sacolar, envolvendo apenas um dos lados da artéria; dissecante, quando ocorre rotura da íntima provocando um "shunt" de sangue entre a íntima e a média de um vaso e pseudo-aneurisma, resultante da rotura de uma artéria. Endarterectomia : abertura da artéria sobre uma obstrução e alívio desta ou ressecção de material ateromatoso que está provocando o bloqueio. Simpatectomia : ressecção de segmentos selecionados do sistema nervoso simpático para desnervar o sistema vascular, produzindo vasodilatação. Intervenções de enfermagem A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é determinada pelo local da cirurgia; pela extensão da revisão cirúrgica e anestesia . Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares são: suporte do sistema vascular, estabilização hemodinâmica e controle da dor. Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são monitorizados sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos; há acompanhamento do equilíbrio hídrico e eletrolítico. O doente é mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas. A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à cirurgia da aorta incluem: monitorar as condições circulatórias para determinar a permeabilidade do enxerto, verificando a presença e qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos ( femoral e poplíteo e pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e localização da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso; verificar a temperatura, coloração e mobilidade dos membros. É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da constatação da estabilidade hemodinâmica, para prevenir choque hemorrágico em decorrência da perda de sangue na cirurgia ou no pós-operatório. O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 300 a 400 e orientado a não fletir os joelhos ou quadris,na presença de enxertos abdominais ou femorais. A correção de aneurisma é considerada uma grande cirurgia e várias complicações pós-operatórias específicas podem surgir. Uma das mais sérias é o IAM, decorrente de doença arterial das coronárias. A monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de líquidos, é vital, pois complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por baixo fluxo aórtico, redução do débito cardíaco, êmbolos, hidratação inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias renais durante a cirurgia. Êmbolos também podem alojar-se nas artérias das extremidades inferiores ou mesentéricas. As manifestações clínicas incluem: sinais de oclusão arterial aguda (dor ou perda dos nervos sensitivos decorrentes da isquemia, parestesias e perda da sensação de posição, poiquilotermia(frieza), paralisia, palidez cutanea, ausência de pulso) , necrose intersticial, íleo paralítico, diarréia e dor abdominal. Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia, incontinência urinária e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisférios de correlação clínica e alteração do tonus vascular podendo resultar em comprometimento da temperatura, quando o aneurisma estiver rompido. Na endarterectomia de carótida o paciente apresenta grande risco de ter a perfusão cerebral reduzida durante a cirurgia, por embolização, que causa oclusão cerebral e isquemia; podem surgir coágulos na artéria causando isquemia cerebral; aumento da Pressão Intracraniana (PIC), devido à hemorragia intracraniana; perfusão cerebral inadequada, em virtude da intolerância ao clampeamento da artéria. Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24 horas e incluem: avaliação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica ( reação pupilar, nível de consciência, função motora e sensorial). Manter a cabeça ereta e elevada ajuda na permeabilidade das vias aéreas e minimiza o "stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padrão respiratório, a pulsação e a pressão arterial. A pressão arterial sistólica será mantida entre 120 e170mmHg para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas superiores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma localizado. Se ocorrer está hematoma é indicada aplicação de frio no local da incisão. É necessário avaliar a função dos nervos cranianos: facial(VII), vago(X), acessório(XI) e hipoglosso(XII). Os danos mais comuns são: paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da língua. Em geral, o dano é temporário, mas pode durar meses. Os danos mais comuns são: paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva e desvio da língua. As complicações mais comuns da cirurgia vascular são: a hemorragia e o choque, que podem resultar da cirurgia ou de uma lesão associada à aorta, à veia cava ou a vasos próximos, inclusive artérias e veias ilíacas, renais ou lombares. 5.6 CIRURGIA DA CABEÇA E PESCOÇO Das cirurgias que envolvem a especialidade cabeça-pescoço, com indicação de assistência em UPO são: Tireoidectomia total : ressecção total da glândula tireoide, normalmente feita nos casos de câncer da tireóide (SRPA). Tireodectomia parcial : ressecção parcial da glândula tireoide . Laringectomia: ressecção da laringe (SRPA) Laringectomia total: retirada completa da laringe, cartilaginosa, do osso hióde e dos músculos em fita inseridos na laringe e possível exerese do espaço pré - epiglótico junto com a lesão (SRPA). Dissecção cervical radical: envolve a retirada de toda gordura subcutânea dos canais linfáticos e de alguns dos músculos superficiais, de uma determinada região do pescoço (B e SRP). Hemiglossectomia: remoção do segmento lateral da língua. Intervenções de Enfermagem Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e pescoço requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguíneos e exames laboratoriais. É essêncial nesta e nas fases subsequentes atenção às necessidades de conforto, nutrição e comunicação. A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós operatório. Sintomas de inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia indicam que as vias aéreas estão obstruídas(dudas). Esta pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia, sendo que na tireoidectomia por dano bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve-se manter nebulização continua para facilitar a respiração e fluidificação das secreções, realizar aspiração do estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas. Pode ser necessário ventilação mecânica , material de entubação deve estar preparado (tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia)(cp62). A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e hiperextensão do pescoço, com resultante tensão e edema na linha de sutura . O paciente deve ser posicionado em semi-fowler baixa, com a cabeça elevada cerca de 30 graus. Esta posição promove a drenagem das secreções, reduz o edema, evita a compressão nas linhas de sutura e facilita as respirações. Mobilizar, estimular a tosse e respiração profunda são essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hipostática (cp62) e( RPA). Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia é mínima. O curativo fica sujo devido as secreções e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessário e a pele mantida limpa e seca para evitar maceração e infecção. A pele ao redor do estoma deve ser limpa com soro fisiológico e solução antisséptica. As bordas da traqueostomia protegidas com gazes dobradas. A fixação da cânula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar uma tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental , que pode resultar em complicações agudas das vias aéreas . 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de fundamental importância dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente grave. Evidentemente, além dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e o bem estar do paciente , o profissional nesta unidade deve ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico, estando apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas. 7. 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Introdução É muito comum encontrarmos na rotina de uma UTI, técnicas das mais variadas complexidades, já incorporadas nas habilidades dos profissionais, porém estão continuamente gerando dúvidas entre os mesmos, em destaque para à equipe de enfermagem, que é quem mais está próximo do paciente. Algumas técnicas utilizadas na monitorização hemodinâmica invasiva estão presentes em quase todos os hospitais, e sempre surgem questionamentos quando se deparam com procedimentos mais complexos como a manipulação do catéter de Swan-Ganz ou até mesmo em procedimentos mais simples e rotineiro como a verificação da Pressão Venosa Central (PVC).    Atualmente, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é destinada ao atendimento de doentes graves recuperáveis, e requer assistência médica e de enfermagem integrais, contínuas e especializadas, com a características de sempre estar buscando conhecimento, desenvolvimento de habilidades, domínio de procedimentos técnicos e incorporação de condutas especiais à situação do paciente6.     Durante o curso de Aprimoramento em Enfermagem em UTI na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), surgiu como tema da monografia de conclusão do curso, a orientação de procedimentos especializados em UTI para profissionais de saúde através da Internet, devido a uma certa dificuldade em se ter acesso à algumas informações sobre procedimentos de terapia intensiva.     Os grandes centros educacionais como a Unicamp e outros pelo Brasil, possuem maior facilidade em adquirir e implantar novas terapias, procedimentos mais especializados e avançados em suas instituições. Enquanto em regiões mais distantes, alguns procedimentos não são realizados, e outros até desconhecem de sua existência. Isto pode ser explicado pelo alto custo das novas terapias, mas também pela falta de conhecimento sobre os procedimentos, ou até mesmo pela falta de profissionais qualificados no assunto.     Para isso, o enfermeiro necessita constantemente estar buscando novas informações, participar de treinamentos, estar realmente se atualizando e reciclando seus conhecimentos.     Pensando nisto, foram criadas páginas "Wide World Web" (WWW) para que sejam divulgados materiais sobre procedimentos realizados dentro de uma UTI, assim como alguns tópicos importantes para os profissionais que atuam na área. É muito comum encontrarmos na rotina de uma UTI, técnicas das mais variadas complexidades, já incorporadas nas habilidades dos profissionais, porém estão continuamente gerando dúvidas entre os mesmos, em destaque para à equipe de enfermagem, que é quem mais está próximo do paciente. Algumas técnicas utilizadas na monitorização hemodinâmica invasiva estão presentes em quase todos os hospitais, e sempre surgem questionamentos quando se deparam com procedimentos mais complexos como a manipulação do catéter de Swan-Ganz ou até mesmo em procedimentos mais simples e rotineiro como a verificação da Pressão Venosa Central (PVC).