ANAMNESE DE ENFERMAGEM

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo médico ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.

Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um tratamento correto. Sabe-se hoje que aanamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.

Após a anamnese é realizado o exame físico, onde se procuram os sinais e sintomas da doença

Identificação 

Entrada:

Registro no prontuário:

Leito:

Box:

Enf.:

Sinais vitais: PA/ P / T / R

Nome do cliente

Idade:

Sexo:

Raça:

Estado Civil:

Nacionalidade:

Escolaridade:

Profissão:

Queixa principal:

Alergias:

Dieta:

Altura/peso:

Cirurgias anteriores:

Medicamentos em uso:

Atividade física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( ) aposentado

Prática religiosa:

Número de filhos:

Convênio:

Costuma fazer quantas refeições por dia?

Condições de moradia: ( ) área urbana ( ) área rural ( ) casa ( ) apartamento

História regressa ( ) Cardiopatia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Câncer ( ) Cirurgias

Onde reside: ( ) saneamento básico ( ) sem saneamento básico ( )

Animais domésticos? Quais?

Onde reside tem posto de saúde?

Pratica exercícios ? Quantas vezes por semana?

Pratica alguma recreação algum lazer?

Eliminação urinária: ( ) normal ( ) menos de 5 vezes por dia ( ) polaciúria ( ) nictúria ( ) urgência miccional ( ) incontinência urinaria ( ) diminuição do jato

Eliminações intestinais: ( ) normal ( ) constipação ( ) diarréia ( ) mudança de hábito intestinal. Frequência.

Ciclo mestrual: ( ) sem alterações ( ) menopausa ( ) amenorréia disfuncional

Sono e repouso: ( ) não tem insônia ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono ( ) acorda várias vezes à noite ( ) sonolência ( ) dorme durante o dia ( ) não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital. Dorme ----------------horas por noite.

Fumo: ( ) sim ( ) não Especificar quantidade/ dia e anos

Drogas: ( ) sim ( ) não Com que frequência

Álcool: ( ) sim ( ) não Com que frequência

Recebe visitas?

Como está sendo o seu atendimento?

Queixa principal:

Diagnóstico (de admissão e atual)

Condições de admissão:

Data: ____/____/_____ Hora:____:____

Acompanhado por:
Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):

Obs: Isso é só um exemplo...