EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (NANDA)

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (NANDA)

Queixa Principal: Paciente de 30 anos trazido ao PS pelo Serviço Médico Pré-hospitalar após colisão de automóvel com o provável diagnóstico médico de TCE, apresentando-se com rebaixamento do nível de consciência, (Glasgow 10), lesão extensa de couro cabeludo, com respiração tipo Cheyne Stokes, expansibilidade torácica diminuída, em ritmo sinusal no monitor com grave bradicardia (FC: 45bpm) e hipertenso (PA: 200x100mmHg). Realizado tomografia de crânio que constatou hematoma intraparenquimatoso com desvio da linha media para a direita e sinais de hipertensão intracraniana, foi encaminhado para a cirurgia para a retirada do hematoma e colocação de um cateter de mensuração de pressão intracraniana.

Tratamentos anteriores: Asma Brônquica e internação por uso de drogas.
Antecedentes familiares: Pais e avós hipertensos e diabéticos.

Diagnósticos de enfermagem (NANDA) – ação imediata

 Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionado a lesões cerebrais caracterizado pelo rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana.

 Risco de glicemia instável devido auto metabolismo cerebral.

 Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz relacionado ao debito cardíaco diminuído caracterizado pela frequência cardíaca de 45bpm.

 Ventilação espontânea prejudicada relacionado a fatores metabólicos caracterizado pela dispneia e pelo volume corrente diminuído.

 Risco de desequilíbrio da temperatura corporal relacionado ao trauma crânio encefálico e a trauma que afeta a regulação da temperatura.

 Risco de infecção relacionado com a destruição do tecido do couro cabeludo, e exposição prolongada a patógenos.

 Débito cardíaco diminuído relacionado a frequência cardíaca alterada, caracterizado por bradicardia e resistência vascular sistêmica aumentada.

 Risco de perfusão cardíaca e cerebral ineficaz relacionado a hipertensão e trauma encefálico.

 Risco de quedas relacionado ao estado mental rebaixado.

Resultados esperados (NOC)

 Encaminhar o paciente ao centro cirúrgico com glicemia estável.

 O paciente manterá seu padrão respiratório condizente com a necessidade fisiológica.

 Manterá pressão intracraniana dentro dos padrões adequados.

 Manterá padrões respiratórios dentro das necessidades fisiológicas.

 Não iniciará nenhum processo infeccioso por contaminação cruzada.

 Manterá níveis pressóricos normais e débito cardíaco adequado.

 Não apresentará hipertermia.

 Manterá funções gastrintestinais adequadas.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito a 30 graus;

 Manter grades elevadas;

 Avaliar nível de consciência;

 Avaliar glicemia conforme prescrição médica, anotar e comunicar se <60 ou >100mg/dl

 Administrar oxigênio conforme prescrição médica e avaliar e anotar saturação de 4/4hs e comunicar se <90%;

 Monitorar e anotar frequência cardíaca e comunicar se <60bpm;

 Monitorar e anotar níveis pressóricos e comunicar se >120x80mmHg;

 Monitorar e anotar temperatura do paciente a cada 4hs e comunicar se >36,5 graus;

 Monitorar função gastrintestinal e anotar número e aspecto de evacuação;

 Observar sinais flogísticos na inserção do cateter PICC e periférico.

 Trocar curativo de punção após o banho;

 Higienizar local de inserção de cateter PICC com clorexidina alcoólica após o banho.

Caso 1 (4º PO – Após a Cirurgia)

Evolução no 4º PO de Retirada de Hematoma Intraparenquimatoso: Paciente sedado com Dormonid e Fentanil, com Ramsay de 6, pupilas isomióticas com fotorreação lentificada e presença de cateter PICC mensurando a pressão de 15 a 35mmHg mantendo enfaixamento de todo o couro cabeludo, em ventilação mecânica na cânula orotraqueal na modalidade controlada a volume com expansibilidade torácica preservada em MV+ com roncos difusos com pequena quantidade de secreção, sendo necessário ser aspirado em media 2 vezes ao dia, hemodinamicamente estável, bradicardico e hipertenso em uso de noradrenalina a 1ug/kg/min, abdome plano, flácido e ruídos hidroaéreos +, recebendo dieta por SNE, evacuação ausente há 5 dias, diurese por SVD com baixo débito em média de 0,9ml/kg/hora, edema de MMII +2/+4 e úlcera por pressão grau 1 em região sacral, mantendo cateter PICC em jugular externa direita sem sinais de infecção. Sendo realizado banho no leito pela noite.

Tomografia: Melhora do padrão de hipertensão intracraniana e desvio de linha média.
Exames laboratoriais: Leucograma com desvio à esquerda e aumento de escórias nitrogenadas.
RX de tórax: Infiltrados bilaterais difusos.

Diagnósticos de enfermagem (NANDA)

 Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionado a aumento sustentado da PICC em 15 a 35mmHg caracterizado pela pressão intracraniana basal maior ou igual a 10mmHg.

 Deglutição prejudicada relacionado a lesão traumática da cabeça, caracterizada por nutrição por SNE.

 Risco de aspiração relacionado presença de sonda endotraqueal e deglutição prejudicada.

 Integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física, caracterizado por invasão de estruturas do corpo.

 Integridade tissular prejudicada relacionado a mobilidade física prejudicada e fatores mecânicos, caracterizada por tecido lesado.

 Risco de infecção relacionado com a destruição do tecido do couro cabeludo, e exposição prolongada a patógenos.

 Risco de glicemia instável devido auto metabolismo cerebral.

 Risco de constipação relacionado a lesão neurológica e motilidade diminuída do trato gastrintestinal caracterizado por sedativos e baixo débito cardíaco.

 Débito cardíaco diminuído relacionado a frequência cardíaca alterada, caracterizado por bradicardia e resistência vascular sistêmica aumentada.

 Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída relacionado a hipertensão e trauma encefálico.

 Risco de perfusão renal ineficaz relacionado a hipertensão e ao débito cardíaco diminuído.

 Eliminação urinária prejudicada relacionado a múltiplas causas caracterizado por disúria.

 Volume de líquidos excessivo relacionado a mecanismos reguladores comprometidos caracterizado por edema de MMII e ruídos respiratórios adventícios.

Resultados esperados (NOC)

 Paciente irá manter pressão intracraniana dentro dos padrões normais;

 Paciente manterá nutrição equilibrada;

 Não iniciará nenhum processo infeccioso por contaminação cruzada.

 Não apresentará processo de úlcera por pressão;

 Manterá funções gastrintestinais adequadas.

 Não correrá o risco de bronco aspirar;

 Controlará níveis pressóricos e débito urinário;

 O paciente manterá seu padrão respiratório condizente com a necessidade fisiológica.

 Paciente controlará sua glicemia e temperatura corpórea.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito a 30 graus;

 Manter grades elevadas;

 Avaliar pupilas do paciente;

 Avaliar glicemia conforme prescrição médica, anotar e comunicar se <60 ou >100mg/dl

 Anotar saturação de 6/6hs e comunicar se <90%;

 Monitorar e anotar frequência cardíaca e comunicar se <60bpm;

 Monitorar e anotar níveis pressóricos e comunicar se >120x80mmHg;

 Monitorar e anotar temperatura do paciente a cada 4hs e comunicar se >36,5 graus;

 Monitorar função gastrintestinal e anotar número e aspecto de evacuação;

 Observar sinais flogísticos na inserção do cateter PICC e periférico.

 Trocar curativo de punção após o banho;

 Higienizar local de inserção de cateter PICC com clorexidina alcoólica após o banho.

 Realizar controle de débito urinário conforme prescrição médica e comunicar após 24hs.

Caso 2 (Entrada no Pronto Socorro)

Queixa principal: CCS, masculino, 65 anos residente de instituição geriátrica, foi trazido para o pronto socorro por um profissional de enfermagem com queixa de fraqueza generalizada, perda de apetite, fadiga e diarreia importante em média 5 a 8 vezes ao dia de aspecto totalmente líquido. Ao exame físico o paciente apresentava-se descorado +4/+4 com mucosa seca e língua saburrosa, pele seca e escamosa, turgor de pele diminuído, dispneico com MV presentes sem ruídos adventícios porém com expansibilidade diminuída, hipotenso 80x40mmHg e taquicárdico com bulhas arrítmicas normofonéticas a 2 tempos sem sopros audíveis, abdome escavado, flácido e doloroso a palpação superficial.

Tratamentos anteriores: HAS, DM e insuficiência coronariana.
Medicamentos em uso: Captopril, Diabinese, Monocordil e Carvedilol.
Exames Laboratoriais: Hb: 11,4; Na+: 147; K+: 3,0; Ur: 75; Cr: 2,4; Leucograma com desvio a esquerda.

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)

 Diarreia relacionado a possíveis processos infecciosos caracterizado por pelo menos três evacuações de fezes líquidas por dia.

 Nutrição desequilibrada menos que as necessidades corporais relacionado a capacidade prejudicada de absorver alimentos caracterizado pela diarreia.

 Volume de líquido deficiente relacionado a perda ativa de volume de líquido caracterizado pela diminuição do turgor da pele.

 Intolerância a atividade relacionado a fraqueza generalizada caracterizado pelo desconforto aos esforços.

 Fadiga relacionado a má nutrição caracterizado pelo cansaço.

 Padrão respiratório ineficaz relacionado a fadiga caracterizado pela dispneia.

 Risco de desequilíbrio da temperatura corporal relacionado a desidratação e inatividade.

 Risco de glicemia instável relacionado a perda de peso e estado de saúde física.

 Risco de infecção relacionado a desnutrição.

 Risco de queda relacionado a diarreia e a força diminuída.

 Debito cardíaco diminuído relacionado a pós-carga alterada caracterizado pela resistência vascular sistêmica diminuída.

 Risco de perfusão renal, gastrintestinal e cardíaco ineficaz relacionado ao debito cardíaco diminuído e a desidratação caracterizado pela hipovolemia e pelo desempenho insatisfatório do ventrículo esquerdo.

 Risco de choque relacionado à hipotensão e à hipovolemia.

 Risco de confusão aguda relacionado a anormalidades metabólicas tais como desidratação, desnutrição e ureia e creatinina aumentadas.

 Auto controle ineficaz da saúde relacionado a gravidade percebida e ao déficit de conhecimento caracterizado pela falha em agir para reduzir fatores de risco.

Resultados esperados (NOC)

 O paciente manterá sua nutrição adequada à suas necessidades metabólicas;

 Manterá funções gastrintestinais adequadas.

 Aprenderá sobre bons hábitos de higiene para evitar possível contaminação cruzada em casa de repouso.

 O paciente realizará suas próprias atividades diárias;

 O paciente aprenderá sobre sua doença e sobre o regime terapêutico e aprenderá também os riscos que
correrá caso não seguir tratamento corretamente.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito elevado a 45 graus com grades elevadas;

 Manter oxigenação adequada conforme prescrição medica;

 Observar, anotar e comunicar se saturação de O2 < 90%;

 Observar, anotar e comunicar se PA < ou > 120x80mmHg;

 Observar, anotar aspecto e quantidade de evacuações a cada 4hs;

 Monitorar, anotar e comunicar se glicemia <60mg/dl ou > 100mg/dl;

 Orientar paciente quanto a sua alimentação;

 Estimular exercícios físicos gradativamente conforme evolução do paciente;

 Orientar paciente quanto ao seu processo patológico e suas possíveis consequências caso não
controladas adequadamente;

 Estimular alimentação oral independente;

 Auxiliar paciente na mudança de decúbito a cada 4hs;

 Controlar débito urinário de 24hs.

Caso 2 (Segundo dia de internação)

Evolução do 2º dia de internação: Afebril, acesso venoso periférico em MSD com aspectos: hiperemia acima de 5 cm da punção, edema e calor local, emagrecido com dificuldade em aceitar as dietas (anorexia), recebendo uma solução de glicose com eletrólitos. Refere muitas dores em panturrilha direita, sinal de Homan e de Bandeiras positivos.
MV diminuídos bibasais e dispneia aos esforços em uso de máscara de Venturi a 40%. RX com aumento da câmara cardíaca com congestão bilateral.

Medicação em uso: captopril, solução fisiológica de 6/6hs, Monocordil, Diabinese e Metformina.

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)

 Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos caracterizados pela hiperemia do local da punção;

 Nutrição desequilibrada menos que as necessidades corporais relacionado a capacidade prejudicada de absorver alimentos caracterizado pela falta de interesse na comida;

 Dor aguda relacionado a agentes lesivos caracterizado por relato verbal de dor;

 Ventilação espontânea prejudicada relacionada a fadiga da musculatura respiratória caracterizado pelo volume corrente diminuído e pelo uso aumentado da musculatura acessória;

 Risco de queda relacionado a diarreia e a força diminuída.

 Debito cardíaco diminuído relacionado a pós-carga alterada caracterizado pela resistência vascular sistêmica diminuída.

 Risco de perfusão renal, gastrintestinal e cardíaco ineficaz relacionado ao debito cardíaco diminuído e a desidratação caracterizado pela hipovolemia e pelo desempenho insatisfatório do ventrículo esquerdo.

 Risco de choque relacionado à hipotensão e à hipovolemia.

 Risco de confusão aguda relacionado a anormalidades metabólicas tais como desidratação, desnutrição e ureia e creatinina aumentadas.

 Auto controle ineficaz da saúde relacionado a gravidade percebida e ao déficit de conhecimento caracterizado pela falha em agir para reduzir fatores de risco.

 Risco de glicemia instável relacionado a perda de peso e estado de saúde física.

Resultados esperados (NOC)

 O paciente manterá sua nutrição adequada à suas necessidades metabólicas;

 O paciente realizará suas próprias atividades diárias;

 O paciente aprenderá sobre sua doença e sobre o regime terapêutico e aprenderá também os riscos que correrá caso não seguir tratamento corretamente.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito elevado a 45 graus com grades elevadas;

 Manter oxigenação adequada conforme prescrição medica;

 Observar, anotar e comunicar se saturação de O2 < 90%;

 Observar, anotar e comunicar se PA < ou > 120x80mmHg;

 Observar, anotar aspecto e quantidade de evacuações a cada 4hs;

 Monitorar, anotar e comunicar se glicemia <60mg/dl ou > 100mg/dl;

 Orientar paciente quanto a sua alimentação;

 Estimular exercícios físicos gradativamente conforme evolução do paciente;

 Orientar paciente quanto ao seu processo patológico e suas possíveis consequências caso não controladas adequadamente;

 Estimular alimentação oral independente;

 Auxiliar paciente na mudança de decúbito a cada 4hs;

 Suporte nutricional por SNE pela equipe de nutrição;

 Controlar débito urinário de 24hs.