DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - (NANDA)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM - (NANDA)

ALGUNS DOS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DO LIVRO NANDA PARA SETORES CRITICOS

Auto-controle ineficaz da saúde – 91 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO SEGUE O TRATAMENTO DE FORMA CORRETA PARA ALCANÇAR AS METAS ESPECÍFICAS DE SAÚDE)

Caracterizado por expressão de dificuldade com regimes prescritos / pela falha em agir para reduzir fatores de risco / relacionado por exemplo pelo déficit de conhecimento / pela complexidade do regime terapêutico.

Deglutição prejudicada – 98 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ INTUBADO E NECESSITA DE UM SUPORTE NUTRICIONAL POR SONDA)

Caracterizado pela presença de cânula orotraqueal relacionado a distúrbios respiratórios.

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais – 101 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ UTILIZANDO UM SUPORTE DE NUTRIÇÃO POR SONDA OU QUANDO ELE ESTÁ DESIDRATADO OU DESNUTRIDO)


Caracterizado pela incapacidade percebida de ingerir comida relacionado a mesma.

Risco de glicemia instável – 103 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM DIABETES OU QUANDO ELE TEM UM AUMENTO DO METABOLISMO CEREBRAL OU CORPORAL)

Relacionado à monitoração inadequada da glicemia / falta de controle do diabetes melito / auto consumo cerebral.

Risco de função hepática prejudicada – 104 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ SENDO TRATADO COM VÁRIOS TIPOS DE ANTIBIOTICOS, QUANDO O PACIENTE FAZ USO DE CONTRASTES ETC).

Relacionado à medicamentos hepatotóxicos.

Risco de desequilíbrio eletrolítico – 106 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM INSUFICIENCIA RENAL, QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM ASCITE, DESIDRATADO OU EM CASOS DE DIARREIA)

Relacionado à desidratação / diarreia / disfunção renal etc.

Volume de líquidos excessivos – 109 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM EDEMA, ANASARCA, OLIGURIA, CONGESTÃO PULMONAR ETC.).

Caracterizado pelo edema / derrame pleural / congestão pulmonar / anasarca / reflexo hepatojugular positivo / relacionado a mecanismos reguladores comprometidos.

Risco de desequilíbrio de volume de líquidos – 110 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA DOENÇA QUE POTENCIALIZA ESSA CAUSA COMO POR EXEMPLO A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, A INSUFICIENCIA RENAL, DIMINUIÇÃO DA ALBUMINA SÉRICA ETC.).

Caracterizado pela ascite / obstrução intestinal / queimaduras / sepse / insuficiência cardíaca congestiva / disfunção renal.

Eliminação urinária prejudicada – 116 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA OBSTRUÇÃO NO CANAL URETRAL, HIPERPLASIA PROSTATICA, INFECÇÃO DE URINA).

Caracterizado por disúria / incontinência / noctúria etc.

Constipação – 125 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE UTILIZA BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO, NA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DEVIDO O BAIXO DEBITO DE SANGUE PARA O INTESTINO, IMOBILIDADE ETC.).

Caracterizado por ruídos intestinais hipoativos / relacionado a desidratação / hábitos alimentares deficientes / sedativos / motilidade do trato gastrintestinal diminuída / ingestão insuficiente de líquidos.

Risco de constipação – 127 (GERALMENTE QUANDO O PACIENTE FICA MUITO TEMPO IMÓVEL SEM PRATICAR NENHUMA ATIVIDADE FISICA, E PODE SER RELACIONADO A DESIDRATAÇÃO TAMBÉM OU EFEITOS DA DOENÇA)

Caracterizado pelos mesmos mecanismos citados acima.

Diarreia – 130 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM ALGUMA INFECÇÃO, OU NO USO DE MEDICAMENTOS LAXATIVOS, OU NA ALIMENTAÇÃO ENTERAL ETC.).

Caracterizado por pelo menos três evacuações de fezes liquidas / relacionado a processos infecciosos / alimentação por sonda / efeitos adversos de medicamentos.

Mobilidade gastrintestinal disfuncional – 132 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE AUSCULTA HIPOATIVA DO INTESTINO ASSOCIADA A UM TEMPO PROLONGADO ENTRE UMA EVACUAÇÃO E A OUTRA.).

Caracterizado por diarreia / distensão abdominal / mudança nos sons intestinais / relacionado a alimentação enteral / desnutrição / envelhecimento / imobilidade.

Risco de mobilidade gastrintestinal disfuncional – 134 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES IDOSOS, OU EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO ACAMADOS, OU EFEITOS DE SEDATIVOS.).

Caracterizado pela circulação gastrintestinal diminuída / envelhecimento / diabete melito / imobilidade / infecção / medicamentos etc.

Troca de gases prejudicada – 136 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE MANTEM UMA RESPIRAÇÃO INEFICAZ CARACTERIZADO POR GASOMETRIA E SATURAÇÃO DIMINUIDAS.).

Caracterizado pela dispneia / respiração anormal / gasometria arterial alterada / confusão / taquicardia / relacionado ao desequilíbrio na ventilação/perfusão.

Mobilidade física prejudicada – 149 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE OU NÃO PODE SE MOVIMENTAR CONSCIENTEMENTE, SEM ESTAR SEDADO.).

Caracterizado por dispneia aos esforços / tremor induzido pelo movimento / força diminuída relacionada a dor / desnutrição / controle da musculatura diminuída / força muscular diminuída / medicamentos / prejuízo neuromuscular.

Intolerância a atividade – 159 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE TEM FRAQUEZA GENERALIZADA AOS MINIMOS ESFORÇOS E QUE POTENCIALIZA SUA DOENÇA DE BASE.).

Caracterizado por alterações no ECG refletindo isquemia / arritmias / desconforto aos esforços / dispneia aos esforços / relato verbal de fadiga / fraqueza / resposta anormal da pressão sanguínea a atividade / relacionado ao desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio.

Risco de choque – 161 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM HIPOVOLEMIA OU HIPOTENSÃO SEVERA.).

Caracterizado por hipotensão / hipovolemia / sepse / SIRS / hipoxemia / hipóxia.

Debito cardíaco diminuído – 162 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INSUFICIENCIA VENTRICULAR ESQUERDA)

Caracterizado por dispneia paroxística noturna / oliguria / perfusão periférica prolongada / pulsos periféricos diminuídos / variações nas leituras da PA / edema / distensão da veia jugular / bradicardia / dispneia / taquicardia relacionado a contratilidade alterada / frequência cardíaca alterada / pré e/ou pós carga alteradas / volume de ejeção alterados.

Risco de perfusão renal ineficaz – 165 (PODE SER UTILIZADO TAMBÉM EM PACIENTES QUE TEM UM BAIXO DÉBITO CARDÍACO)

Caracterizado por hipertensão / hipovolemia / queimaduras / idade avançada / diabetes melito / acidose metabólica.

Risco de perfusão tissular periférica ineficaz – 165 (PODE SER UTILIZADO TAMBÉM EM PACIENTES QUE TEM UM BAIXO DÉBITO CARDÍACO)

Caracterizado por claudicação / edema / dor em extremidades / parestesias / pulsos ausentes ou diminuídos / relacionado a diabetes melito / hipertensão / sedentarismo.

Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída – 166 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INFARTO DO MIOCARDIO, HIPOCINESIA VENTRICULAR ESQUERDA, HIPERTENSÃO, HIPOVOLEMIA E QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM DEBITO CARDÍACO DIMINUIDO)

Caracterizado por abuso de drogas / diabetes / espasmos da artéria coronária / hipertensão / hipovolemia / hipóxia / proteína C reativa aumentada / tamponamento cardíaco / hiperlipidemia.

Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz – 167 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM INFARTO DO MIOCARDIO, HIPOCINESIA VENTRICULAR ESQUERDA, HIPERTENSÃO, HIPOVOLEMIA E QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM DEBITO CARDÍACO DIMINUIDO, OCLUSÃO DAS CARÓTIDAS DEVIDO PLACAS DE ATEROMA, PACIENTE COM LESÃO CEREBRAL TIPO AVC ETC.).

Caracterizado por cardiomiopatia dilatada / coagulopatia / dissecção da aorta / embolia / endocardite infecciosa / estenose aórtica ou mitral / hipertensão / hipercolesterolemia / infarto recente do miocárdio / debito cardíaco diminuído / hipotensão.

Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz – 168 (PACIENTES COM DEBITO CARDÍACO DIMINUIDO)

Caracterizado por aneurisma aórtico abdominal / debito cardíaco diminuído / disfunção hepática / efeitos da medicação / hemorragia gastrintestinal aguda / idade >60 anos / insuficiência renal / varizes grastroesofágicas.

Padrão respiratório ineficaz – 169 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE ESTÁ PRECISANDO SER INTUBADO POR ESTAR TENTANDO RESPIRAR DE FORMA ANORMAL)

Caracterizado por alterações na profundidade respiratória / bradpneia / dispneia / fase de expiração prolongada / pressão inspiratória e expiratória diminuída / taquipneia / uso da musculatura acessória para respirar / ventilação-minuto diminuída / relacionado a fadiga da musculatura respiratória / lesão neurológica / sedativos / obesidade / posição do corpo.

Risco de sangramento – 170 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE TEM ALGUMA LESÃO, VARIZES ESOFAGICAS, CATETERES, OU NO PÓS CIRURGICO)

Caracterizado por aneurismas / distúrbios gastrintestinais como varizes / doença ulcerativa gástrica / pólipos etc. / efeitos secundários ao tratamento tais como cirurgias / medicamentos / função hepática prejudicada devido a cirrose ou hepatite etc.

Ventilação espontânea prejudicada – 172 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE JÁ NÃO CONSEGUE MAIS RESPIRAR SOZINHO E ENTRA EM PARADA RESPIRATÓRIA OU UM RÍTMO TERMINAL PRECISANDO DE INTERVENÇÃO IMEDIATA.).

Caracterizada por aumento da frequência cardíaca / dispneia / PCO2 aumentada / saturação diminuída / uso aumentado da musculatura acessória / relacionado a fadiga da musculatura respiratória e/ou fatores metabólicos.

Resposta disfuncional ao desmame ventilatório – 173 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO TEM CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS DE SAIR DO TUBO DEVIDO ANSIEDADE, MEDO, SATURAÇÃO BAIXA ETC.).

Caracterizado por desconforto ao respirar / inquietação / frequência respiratória aumentada significativamente / frequência cardíaca aumentada significativamente / nível de consciência diminuído / respiração descoordenada em relação ao ventilador / saturação diminuída.

Déficit no auto cuidado para alimentação – 175 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE SE ALIMENTAR POR SI SÓ INDEPENDENTE DA CAUSA)

Caracterizado pela dificuldade em mastigar e engolir alimentos / incapacidade de pegar alimentos com utensílios / relacionado a fraqueza / sedação / dor / prejuízo neuromuscular.

Déficit no auto cuidado para banho – 176 (PODE SER UTILIZADO QUANDO O PACIENTE NÃO CONSEGUE TOMAR BANHO SOZINHO INDEPENDENTE DA CAUSA)

Caracterizado pela incapacidade de lavar o corpo / relacionado a fraqueza / dor / sedação / incapacidade neuromuscular.

Confusão aguda – 190 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUALQUER TIPO DE FALA DISSOCIADA DA REALIDADE, AQUELE PACIENTE QUE COMEÇA A FALAR COISAS SEM NEXO)

Caracterizado por flutuação do nível de consciência / relacionado ao delírio / medicamentos / doença / perfusão tissular cerebral ineficaz etc.

Risco de confusão aguda – 193 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE SOFRERAM UM INFARTO COM PARADA CARDÍACA E RESSUSSITAÇÃO, PACIENTES QUE SOFRERAM AVE, PACIENTES COM ESCÓRIAS RENAIS ALTERADAS OU USUÁRIOS DE SUBSTANCIAS ILICITAS)

Caracterizado por história de AVC / medicamentos / dor / demência (desidratação / Ur. e Cr. Aumentadas / insuficiência renal / desnutrição / desequilíbrio eletrolítico).

Comunicação verbal prejudicada – 201 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM TRAQUEOSTOMIAS OU CANULAS QUE IMPEDEM O MESMO DE SE COMUNICAR ORALMENTE)

Caracterizado pela dificuldade de expressar verbalmente os pensamentos ex. afasia, disfasia, dislexia etc. / não consegue falar devido a cânula orotraqueal / dispneia / relacionado a barreiras físicas (cânula orotraqueal, traqueostomia etc.) / alterações no SNC.

Disfunção sexual – 249 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE POSSUI MÁ CIRCULAÇÃO SANGUINEA PERIFÉRICA CRÔNICA COMO OS COM INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, INSUFICIENCIA RENAL ETC)

Caracterizado por limitações reais impostas pela doença / verbalização do problema relacionado a doença / função corporal alterada pela doença.

Risco de infecção – 329 (A MAIORIA DOS PACIENTES QUE FICAM INTERNADOS NOS HOSPITAIS TEM RISCO DE INFECÇÃO CRUZADA DEVIDO PROCEDIMENTOS INVASIVOS DESDE UM SIMPLES CATETER PERIFÉRICO)

Caracterizado por desnutrição / destruição de tecidos / procedimentos invasivos / imunossupressão / trauma.

Risco de aspiração – 330 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES INTUBADOS EM USO DE SONDA NASOENTERAL)

Caracterizado pela alimentação por sondas / deglutição prejudicada / nível de consciência reduzido / presença de sonda endotraqueal / traqueostomias.

Desobstrução ineficaz das vias aéreas – 332 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM RUÍDOS ADVENTÍCIOS NO PULMÃO QUE NÃO CONSIGAM TOSSIR OU EXPECTORAR SOZINHOS)

Caracterizado por expectoração / dispneia / ruídos adventícios respiratórios / tosse ineficaz ou ausente / relacionado a ASMA / DPOC / tabagismo etc.

Integridade da pele prejudicada – 333 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM ULCERA POR PRESSÃO GRAU 3 OU 4)

Caracterizado pela destruição de camadas da pele / rompimento da superfície da pele / relacionado a extremos de idade / pele úmida / imobilização física / fatores mecânicos de abrasão, fricção e pressão / circulação prejudicada / nutrição desequilibrada etc.

Risco de integridade da pele prejudicada – 334 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM DEBILIDADE QUE SÃO PROPENSOS A DESENVOLVER A ULCERA POR PRESSÃO)

Caracterizado por todos os fatores citados acima como potencial de risco.

Integridade tissular prejudicada – 335 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM ULCERA POR PRESSÃO GRAU 1 OU 2)

Caracterizado por tecido lesado ou destruído como (mucosa, pele, tecido subcutâneo etc.) / relacionado a circulação alterada / excesso de líquidos / fatores mecânicos / nutricionais / mobilidade física prejudicada.

Mucosa oral prejudicada – 339 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM DEBILIDADE EM SE AUTO HIGIENIZAR E QUE FICAM MUITO TEMPO SEM ESCOVAR SEUS DENTES)

Caracterizado por descamação / desprendimento da mucosa / lesões orais / língua saburrosa / placas esbranquiçadas / relacionado a diminuição da salivação / desidratação / jejum por mais de 24hs.

Risco de quedas – 343 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES IDOSOS, PACIENTES COM NIVEL DE CONSCIENCIA DIMINUIDO E PACIENTES FRACOS)

Caracterizado por rebaixamento do nível de consciência / idade > 65 anos / força diminuída / desnutrição / desidratação / mobilidade física prejudicada / diarreia / medicamentos.

Risco de disfunção neurovascular periférica – 34 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES COM QUEIMADURAS GRAVES, TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ETC.).

Caracterizado por obstrução vascular / queimaduras / trauma / pé-diabético etc.

Hipertermia – 367 (QUANDO O PACIENTE ESTÁ COM FEBRE)

Caracterizado pelo aumento da temperatura corporal acima dos parâmetros normais / relacionado a doença / medicamentos / sedação / desidratação.

Hipotermia – 368 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO SEDADOS, INATIVIDADE, IDOSOS E QUE APRESENTAM A TEMPERATURA CORPORAL <36 GRAUS)

Caracterizado por cianose nos leitos ungueais / pele fria / palidez / preenchimento capilar lento / taquicardia / temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais / relacionado a desnutrição / doença / envelhecimento / inatividade / medicamentos.

Risco de desequilíbrio na temperatura corporal – 369 (PODE SER UTILIZADO EM PACIENTES QUE FICAM MUITO TEMPO SEDADOS, INATIVIDADE, IDOSOS E QUE APRESENTAM RISCO DE DIMINUIÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL)

Caracterizado por medicamentos que causam vasoconstrição / vasodilatação / desidratação / extremos de idade e peso / inatividade / sedação.

Dor aguda – 375 (PODE SER UTILIZADO EM QUALQUER TIPO DE DOR OBSERVADA OU RELATADA PELO PACIENTE)

Caracterizado por evidencias observadas de dor / relato verbal da dor / relacionado a agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos e psicológicos).