EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 8
28/03/2013 - 18h30, Bento Matias, primeiro dia de internação por infarto agudo do miocárdio evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina + dobutamina, sob hipotermia terapêutica 33°C.
(Paciente estável hemodinamicamente: sem uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular com adequação cardio-circulatória)
(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação cardio-circulatória)
(Paciente instável hemodinamicamente: com uso de drogas vasoativas crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular, inadequação cardio-circulatória nítida e não corrigida)
(Paciente estável hemodinamicamente: sem uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular com adequação cardio-circulatória)
(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação cardio-circulatória)
(Paciente instável hemodinamicamente: com uso de drogas vasoativas crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular, inadequação cardio-circulatória nítida e não corrigida)
Mantém decúbito a 45°, cânula orotraqueal fixada em n°23, acesso venoso periférico em região antecubital de membro superior esquerdo, salinizado, sem sinais flogísticos, cateter venoso central em veia subclávia direita, sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora em coletor de urina sistema fechado, débito urinário de 500ml/24h amarelo-claro.
Apresenta-se intubado, sob ventilação mecânica controlada, sedado com dormonid + fentanil, ramsay 6.
(Obs. quanto maior o ramsay, maior é a "sedação" do paciente: 1: agitado acordado, 2: tranquilo acordado, 3: sonolento acordado, 4: dormindo porém sono leve, 5: dormindo porém acorda com estímulo sonoro vigoroso, 6: dormindo sem respostas)
ANOTAÇÃO OU EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM?
DE UMA FORMA BEM SUCINTA EU VOU TENTAR DIFERENCIAR A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM COM MINHAS PRÓPRIAS PALAVRAS.
A evolução de enfermagem é uma forma de avaliar as mudanças no prognóstico do paciente baseado nos sinais e sintomas do paciente bem como nos seus diagnósticos medico e de enfermagem.
Antes de confundir evolução de enfermagem com anotação de enfermagem temos que ter em mente que o enfermeiro também faz anotação de enfermagem, ele relata os acontecimentos diários com o paciente, exames que ele realizou, intervenções necessárias, procedimentos como passagem de sondas e cateteres, realização de curativos etc.
Muitos confundem também o histórico de enfermagem com a evolução de enfermagem, e acham que quando o paciente chega no pronto socorro, referindo algum sintoma, o mesmo terá que ser evoluído...
Não, isso se chama histórico, e sim, o histórico deve conter tudo, o máximo de informações possíveis, tanto de sinais e sintomas, quanto de relatos verbais do paciente e da família, já a evolução de enfermagem é mais focada no problema do paciente, nela não precisa dizer que o paciente têm uma cabeça normocefálica ou ausência de visão desde a infância ou ausência do membro inferior direito, informações que não acrescentarão em nada na evolução, pois são coisas imutáveis, a evolução de enfermagem deve ser focada,
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 07
Exemplo de evolução de enfermagem simples e focada:
28/03/2013 - 18h30, Paciente Antônio Biglio Tavares, internado dia 27/03/2013 por insuficiência renal aguda evolui hemodinamicamente estável, sem pico febril nas últimas 24h, sem leucocitose em uso de ciprofloxacino 400mg 12/12h.
Mantém acesso venoso periférico em região antecubital de membro superior esquerdo, salinizado, sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora em coletor de urina sistema fechado, débito urinário de 150ml/24h amarelo-escuro.
Consciente, orientado em tempo e espaço, verbalizando normalmente, deambulando sem auxílio, eupneico ar ambiente, afebril, pupilas isocóricas foto+, mucosa ocular e oral hidratadas.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 06
28/03/2013 - 12h00, Paciente Moacir Alves Tretes, diagnóstico medico: Insuficiência Cardíaca Congestiva Classe funcional III evolui compensado em risco, fazendo uso de drogas vasoativas (noradrenalina + dobutamina).
(Paciente estável hemodinamicamente: sem uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular com adequação cardiocirculatória)
(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação circulatória)
(Paciente instável hemodinamicamente: inadequação cardiocirculatória nítida e não corrigida, com drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular)
Apresenta pico febril de 38°C nas últimas 24h, sem leucocitose em uso de rocefin 1g de 12\12h.
Acamado em decúbito 45°, consciente, orientado em tempo e espaço, verbalizando normalmente, refere cansaço excessivo aos mínimos esforços e desconforto respiratório durante a noite.
Pupilas isocóricas foto+, mucosa ocular e oral desidratadas 2+/4+, dispneico em uso de cateter nasal de oxigênio.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 05
Mais um exemplo simples de evolução de enfermagem.
28/03/2013 - 08h30, Paciente João Gusber Tião, diagnóstico medico: febre reumatica + insuficiência aórtica evolui hemodinamicamente estável sem uso de drogas vasoativas.
(Paciente estável hemodinamicamente: sem uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular com adequação cardiocirculatória)
(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação circulatória)
(Paciente instável hemodinamicamente: inadequação cardiocirculatória nítida e não corrigida, com drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular)
(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação circulatória)
(Paciente instável hemodinamicamente: inadequação cardiocirculatória nítida e não corrigida, com drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular)
Apresentou pico febril de 38°C nas últimas, sem leucocitose, medicado com dipirona em uso de benzilpenicilina G benzatina.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 04
MAIS UM EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM, AGORA DE UM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA.
Paciente no 3º DIH, HD: IRA. REG, consciente, contactuando, evoluindo com leve aumento dos níveis pressóricos (140mmHg x 90mmHg), em uso de hipotensor VO, glicemia capilar alterada, corrigida conforme prescrição médica e boa aceitação do suporte nutricional. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de ciprofloxacino 2x dia sem leucocitose.
Mantém CVP em MSD s/ sinais flogísticos, mantém CVC em VSCD também s/ sinais flogísticos, mantém fístula arteriovenosa em MSE c/ frêmito, mantém SNE com dieta restrita a DM e CVD com oligúria <300ml/24hs, função renal prejudicada com escórias renais alteradas. Glasgow 15 (não é obrigatório colocar glasgow), pupilas isocóricas FR+ sem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 03
ESTA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM E SEUS DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES NÃO ESTÃO COMPLETOS, HÁ ALGUMAS PRESCRIÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS, BEM COMO ALGUNS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM. CASO ALGUÉM TENHA ALGUMA SUGESTÃO É SÓ POSTAR UM COMENTÁRIO.
07/04/2011, 8:00hs - Paciente no 18º DIH por TU de próstata, 2ºPO de LE, evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina 30ml/h e midazolan 15ml/h + fentanil. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de rocefin 12/12hs s/ leucocitose.
Paciente sedado, ramsay grau 06, apresenta ausência de visão em globo ocular E e pupílas FR+ em globo ocular D. Mantém CVC em VJE sem sinais flogísticos em uso de drogas vasoativas e CVC em VSCD em uso de dieta parenteral. Mantém IOT em VM controlada; sonda nasoenteral com dieta em bomba de infusão controlada; tórax simétrico com espansibilidade diminuída em ambos os pulmões devido drenagem torácica em linha média axilar D e E, oscilante com líquido aspécto sanguinolento. Auscuta pulmonar apresenta roncos difusos em ápice e base, bilateralmente.
MMSS: Apresenta edema distal e mantém AVP em MSD sem sinais flogísticos e salinizado.
AC: Bradicárdico, 42 bpm, PA 100/60 mmHg no momento com RCR.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 02
Mais um exemplo de evolução de enfermagem com os diagnósticos de enfermagem o livro NANDA taxonomia II.
Paciente de 66 anos é admitido no hospital geral com queixa de fadiga aos pequenos esforços, acompanhado de falta de ar que melhora com o repouso. Refere que estes sintomas apareceram à aproximadamente um mês com acentuação na última semana.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (NANDA)
Queixa Principal: Paciente de 30 anos trazido ao PS pelo Serviço Médico Pré-hospitalar após colisão de automóvel com o provável diagnóstico médico de TCE, apresentando-se com rebaixamento do nível de consciência, (Glasgow 10), lesão extensa de couro cabeludo, com respiração tipo Cheyne Stokes, expansibilidade torácica diminuída, em ritmo sinusal no monitor com grave bradicardia (FC: 45bpm) e hipertenso (PA: 200x100mmHg). Realizado tomografia de crânio que constatou hematoma intraparenquimatoso com desvio da linha media para a direita e sinais de hipertensão intracraniana, foi encaminhado para a cirurgia para a retirada do hematoma e colocação de um cateter de mensuração de pressão intracraniana.
Tratamentos anteriores: Asma Brônquica e internação por uso de drogas.
Antecedentes familiares: Pais e avós hipertensos e diabéticos.
PRINCIPAIS INFORMAÇÕES PARA UMA EVOLUÇÃO
Sabemos que para cada patologia existe uma avaliação de exame físico diferente, e com isso uma evolução diferente, por isso eu montei um roteiro básico para que o estudante de enfermagem não fique perdido quando estiver de frente com um paciente com ICC ou HAS ou DM ou AVC ou DPOC e não saiba por onde começar, e acabe procurando coisas que não precisa, perdendo assim o seu tempo, e colocando informações desnecessárias em sua evolução de enfermagem.
A evolução de enfermagem deve ser clara e objetiva, deve conter todos os parâmetros da patologia do paciente no momento, sem que seja acrescentado informações que não trarão benefícios ao mesmo.
Segue então algumas informações básicas... eu disse básicas...
O que deve ser avaliado em uma evolução de um paciente com ICC e/ou HAS:
- Obter o peso do paciente e compara-lo ao peso seco;
- Auscultar os campos pulmonares à procura de ruídos adventícios, como os crepitantes, ou a ausência/diminuição dos murmúrios vesiculares, considerando a possibilidade de derrame pleural;
- Auscultar o precórdio em busca da 3º bulha;
- Auscultar os focos cardíacos em busca de sopro;
EXEMPLO DE HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
ESTE EXEMPLO FOI ELABORADO APENAS PARA QUE NÃO SE ESQUEÇA DE PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA COMPLETA AO PACIENTE... NÃO TEM UMA LINHA DE SEGUIMENTO ESPECÍFICA, POIS SABEMOS QUE DEVEMOS SEGUIR O MODO CÉFALO/PODAL, MAS PARA AQUELAS PESSOAS QUE AINDA ESTÃO INSEGURAS E PRECISAM DE ALGUMA AJUDA, AÍ VAI UM EXEMPLO DE COMO ABORDAR O PACIENTE PELA PRIMEIRA VEZ... ESPERO QUE AJUDE!
Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 1
Esta é uma anamnese de um paciente onde foi colhido todas as informações necessárias de início.
Paciente internado desde o dia 27/03/2011 em um Hospital Público de São Paulo, reincidente de Doença de Chagas, ICC; Refere que há cerca de 2 semanas iniciou quadro de febre diária de 38,5ºC. Acompanhado de dispnéia progressiva aos esforços, edema vespertino de MMII, eventuais episódios de fezes diarréicas e tosse seca. Procurou PS onde foi diagnosticado BCP, sendo prescrito Amoxicilina Clavulonato, o qual fez uso por 7 dias sem melhora do quadro. Após nova avaliação foi submetido a antibioticoterapia Claritromicina por 4 dias, sem apresentar melhora do quadro. Paciente referiu também quadro de astenia e sudorese noturna desde que iniciou a antibioticoterapia. Quadro de febre e contato prévio com tuberculose.
(Antecedentes Pessoais)
Nega etilismo ou tabagismo, nega uso de drogas e comportamento de risco. Nega alergia a medicamentos. Refere dispepsia. Em uso de: Omeprazol 20mg/dia ; Sertralina 50mg/dia; Carvedilol 25+25 ; Amiodarona 200+200+200mg.
Medicamentos utilizados pelo mesmo:
Amoxilina e Clavulonato: é indicado nos tratamentos de curta duração de infecções bacterianas, nos seguintes casos: - Infecções do trato respiratório superior (incluindo ENT). Ex.: amigdalite, sinusite, otite média. - Infecções do trato respiratório inferior. Ex.: bronquite aguda e crônica, pneumonia lobar e broncopneumonia.
Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 2
Mais um exemplo de evolução, sempre objetivando EXEMPLIFICAR uma evolução e não dar um padrão de evolução pronto para ser copiado, pois é importante que cada profissional desenvolva o seu próprio método de evolução, sempre seguindo o padrão Céfalo/Podal somente...
07/04/2011, 8:00hs - Paciente no 18º DIH por TU de próstata, 2ºPO de LE, evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina 30ml/h e midazolan 15ml/h + fentanil. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de rocefin 12/12hs s/ leucocitose.
Paciente sedado, ramsay grau 06, apresenta ausência de visão em globo ocular E e pupílas FR+ em globo ocular D. Mantém CVC em VJE sem sinais flogísticos em uso de drogas vasoativas e CVC em VSCD em uso de dieta parenteral.
Mantém IOT em VM controlada; tórax simétrico com espansibilidade diminuída em ambos os pulmões devido drenagem torácica em linha média axilar D e E, oscilante com líquido aspécto sanguinolento. Auscuta pulmonar apresenta roncos difusos em ápice e base, bilateralmente.
Mantém IOT em VM controlada; tórax simétrico com espansibilidade diminuída em ambos os pulmões devido drenagem torácica em linha média axilar D e E, oscilante com líquido aspécto sanguinolento. Auscuta pulmonar apresenta roncos difusos em ápice e base, bilateralmente.
MMSS: Apresenta edema distal e mantém AVP em MSD sem sinais flogísticos e salinizado.
AC: Bradicárdico, 42 bpm, PA 100/60 mmHg no momento com RCR.
Região abdominal apresenta uma colostomia em hipocôndrio superior D, sem hiperemia com secreção semi liquida. Apresenta uma cicatriz com sutura em região medial do abdômen. Em região trocanteriana D apresenta uma UP grau 2 em curativo.
AGU: Mantém CVD com urina concentrada em volume normal e apresenta um leve edema em bolsa escrotal.
MMII: Edemaciado com uma UP em calcâneo D grau 2 e em calcâneo E grau 3 em curativo enfaixado.
RD: Apresenta uma UP em região sacral grau 4 com necrose em leito e esfacelos em borda, ocluída em curativo com papaína. No ânus apresenta sutura completa com oclusão do mesmo.
Siglas:
TU: Tumor
LE: Laparotomia exploratoria
2º PO: 2º Pós-operatórioModelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 3
Mais um modelo de evolução de enfermagem para os estudantes terem uma base quando forem montar as suas próprias evoluções.
06/04/11, 10:20hs – Paciente no 15º DIH, evolui hemodinamicamente instável em uso de drogas vasoativas. Apresenta pico febril nas últimas 24hs de 39ºC com uso de vancomicina 12/12hs e tazocin 8/8hs com leucocitose. Mantém AVC sem sinais flogísticos em veia subclávia E.
Paciente sedado com midazolan 15ml/h + fentanil, ramsay grau 6, pupilas isocóricas FR+.
Mantém SNE aberta drenando baixo débito de secreção esverdeada. IOT em VM controlada/espontânea em saturação de 88%, tórax simétrico, expansibilidade diminuída a E com drenagem de tórax em linha média axilar E oscilante com líquido transparente, Ausculta pulmonar com roncos bilateralmente em base.
AC: RCR, taquicardíaco 126 bpm no momento. Abdômen flácido e plano, Rha +, eliminações intestinais ausentes no momento. Apresenta uma lesão em trocanter E ocluída.
MMSS: apresenta edema em região distal mantendo AVP salinizado em MSD sem sinais flogísticos.
AGU: apresenta edema escrotal e mantém CVD com oligúria <200ml/24hs.
Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 4
Sabemos que não existe um padrão de evolução de enfermagem estipulado pelo COREN, pois quando mandamos um email para o mesmo eles dizem que o melhor modelo de evolução de enfermagem é aquele que segue a regra céfalo / podal, e que seja coerente contendo todas as informações necessárias para uma avaliação.
Portanto, eu, na minha época de estágio de graduação, montei um modelo de evolução para que eu pudesse utilizar durante as evoluções que eu tinha que fazer no estágio, era um modelo padrão porém só mudava conforme a patologia do paciente.
Segue alguns modelos que eu montei com ajuda dos professores para me auxiliar no meu estágio:
Paciente no 3º DIH, 1º PO, HD: IRC. REG, consciente, contactuando, evoluindo com leve alterações dos níveis pressóricos, tendendo à hipertensão fazendo uso de hipotensor VO, glicemia capilar alterada, corrigida conforme prescrição médica e boa aceitação do suporte nutricional. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de ciprofloxacino 2x dia sem leucocitose.
Mantém CVP em MSD s/ sinais flogísticos, mantém CVC em VSCD também s/ sinais flogísticos, mantém fístula arteriovenosa em MSE c/ frêmito, mantém SNE com dieta restrita a DM e CVD com oligúria <300ml/24hs, função renal prejudicada com escórias renais alteradas.
Modelo de Evolução de Enfermagem (Geral) - Parte 5
Obs. Esta evolução é um modelo para que o profissional de enfermagem se baseie e para que não se esqueça de anotar as principais informações...
Dados de identificação do paciente
Dados da internação (diagnóstico médico, data internação, motivo da internação)
Data e horário da evolução de enfermagem
Paciente orientado, movimentos oculares bilateralmente iguais, sem istagmo, pupilas isocóricas reativas à luz e a acomodação direta e consensualmente, acuidade visual e auditiva normais, identificação correta de cheiros em ambas as narinas, reflexo de naúsea presente, sorriso simétrico, franzido e rugas da testa simétricos, inflação igual das bochechas, movimentos temporo mandibulares articulares uniforme sem dor e aproximação correta, língua na linha média sem tremores, elevação simétrica do palato mole e da úvula durante a fonação, força e movimentos simétricos do músculo do pescoço.
Cabeça normocefálica, simétrica e arredondada, posicionada na linha média e ereta sem nódulos, linfonodos pequenos, arredondados, moles, móveis e não doloridos nem sensíveis; pulso carotídeo palpável bilateralmente, sem sopros. Traquéia reta na linha média, pulsações palpáveis na incisura supraesternal, linfonodos não palpáveis em área supraclavicular, istmo da tireóide fino e móvel, lobos da tireóide não palpáveis. Narinas permeáveis, mucosa nasal úmida, rosada, sem desvios lesões ou pólipos no septo, à palpação dos seios paranasais ausência de pontos doloridos. Mucosa oral rosada, úmida e regular, sem lesões ou inflamação, gengivas rosadas, úmidas sem áreas esponjosas ou edemas, 32 dentes com oclusão correta, língua rosada ligeiramente áspera com uma depressão na linha média, palatos rosados com linhas simétricas.
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