EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 01

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 01

ESTE É UM EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO SETOR ONDE EU ESTOU REALIZANDO O MEU INTERNATO, SABEMOS QUE NA VIDA REAL NÃO CONSEGUIRÍAMOS DAR TODA ESSAS INFORMAÇÕES DETALHADAS, MAS ENQUANTO COMO ESTUDANTE EU POSSO, E POR ISSO EU ESTOU POSTANDO ESSE EXEMPLO... NÃO PARA QUE COPIEM, MAS PARA AJUDAR A TER UMA IDÉIA DE COMO MONTAR UMA EVOLUÇÃO... ESPERO QUE GOSTEM, ESTE PACIENTE SOFRE DE INSUFICIÊNCIA CARDIACA CONGESTIVA + HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA + DIABETES MELLITUS...

Antes de ir ver o paciente é preciso conhece-lo direito, e a melhor forma de você conhecer um paciente é olhar o seu prontuário... não existe um enfermeiro que faça uma ótima evolução de enfermagem sem conhecer o paciente... no caso deste paciente, seria necessário dar uma olhada no histórico de entrada no hospital, qual foi o motivo que o trouxe ao hospital, ver se ele já realizou alguma cirurgia anteriormente, avaliar a evolução do dia anterior, avaliar os medicamentos que o mesmo está em uso, os exames laboratoriais recentes do mesmo + RX / Tomografia / Cateterismo etc, saber se o mesmo possui marcapasso definitivo etc. A melhor forma de se conhecer um paciente é olhar o seu prontuário... Depois de feito tudo isso e anotado as informações principais, conheceremos o paciente pessoalmente, focando o exame físico nas alterações agudas do mesmo, e depois nas alterações de base do mesmo... Segue o exemplo:

03/08/2011 - 08:00hs, paciente J. P., portador do diagnóstico médico: ICC descompensado + HAS + DM, evolui hemodinamicamente estável, acamado, calmo, consciente, não contactua, afebril.

Mantém: Decúbito dorsal a 45º, SNE em Bic 10ml/h, Intracath amarelo em subclávia D com boa perfusão e sem sinais flogísticos, SVD com 500ml coloração amarelo claro e limpo, canula orotraqueal nº7,5 com fixação em numero 20 em VM, fralda, grades elevadas, monitorização cardíaca, oximetro de pulso, restrição de MMSS, protetores de calcanhar D e E.

Apresenta: úlcera por pressão em calcâneo D e E e região sacra grau 1 em tratamento.

Ao ex. físico: pupílas isocóricas foto+, mucosa ocular hidratada, pele corada e hidratada, não apresenta ganglios palpaveis em região cervical, não apresenta turgência jugular.

Ausculta cardíaca: rítmo cardíaco irregular a ausculta, com presença de 4º bulha em foco mitral, com presença de sopro em foco tricuspide e mitral, ictus cordis presente, palpável e visível, normofonético, 90bpm, PA do momento: 140x90mmHg, em uso de drogas vasoativas.

Ausculta pulmonar: Tórax simétrico e com boa expansibilidade, eupneico, 16ipm, murmúrios alveolares+, apresenta em base e terço médio bilateral estertores difusos.

Abdome: ascítico e distendido, indolor a palpação com Rha+ diminuidos e som timpanico à percussão.

Aparelho geniturinário: sem alterações visíveis.

MMSI: apresenta edema distal em extremidades porém com sensibilidade e perfusão tissular preservadas. Sinal de godet+.

Últimos exames laboratoriais: realizado coleta de exames hoje às 10:00hs, aguardando resultados.

Assinatura/Carimbo

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OUTRA EVOLUÇÃO DE UM PACIENTE COM DPOC + BCP...

03/09/2011 - 12:00hs, paciente P. K. portador do diagnóstico médico: DPOC + BCP evolui hemodinamicamente estável, agitado, consciente, não contactuando devido cânula orotraqueal porém comunicando por gestos e expressões faciais, acamado, afebril, não apresentou pico febril nas últimas 24hs.

Apresenta: hematoma em MIE devido queda há dois dias em casa segundo relato.

Mantém: decúbito dorsal 45º, cânula orotraqueal nº8,0 fixado em nº20 em ventilação assistida/controlada, SVD com baixo débito urinário, AVC em jugular E sem sinais de hiperemiação e com boa perfusão, fralda, grades elevadas, restrição de MMSS, oxímetro de pulso e monitor multiparâmetros.

Ao ex. físico: pupilas isocóricas foto+, mucosa ocular hidratada, apresenta palidez, não possui gânglios palpáveis em região cervical.

AC: RCR à ausculta, normofonético, 110bpm, PA do momento: 130x80mmHg.

AP: tórax simétrico e com boa expansibilidade, saturação 90%, apresenta roncos em base de hemi-tórax direito, e mantém 12ipm.

Abdome: plano, flácido, indolor a palpação, com Rha+ e som timpânico à percussão.

AGU: sem alterações visíveis.

MMSI: apresenta edema em extremidades de MMSI porém com boa perfusão tissular periférica.

Não apresenta úlcera por pressão.

Últimos exames laboratoriais: gasometria arterial indicando acidose respiratória, comunicado fisioterapeuta de plantão.

Assinatura/Carimbo

Obs. em caso de ruídos adventícios nos pulmões, roncos, crepitação, sibilos, ou qualquer outra anormalidade, quando exacerbada é sempre bom comunicar o responsável pelo procedimento, que neste caso é o fisioterapeuta, em caso de saturação igual ou abaixo de 90%, taquidispnéia... ou seja, qualquer alteração que estiver tendo com o paciente, é importante primeiramente estabilizar essa intercorrência para depois realizar a evolução. Falo isso porque existem muitas pessoas que vêem a saturação do paciente <90% e só anotam na evolução mas esquecem de informar o responsável para que o mesmo possa reajustar os padrões do respirador artificial e etc.