SAÚDE E BEM ESTAR: abril 2014

terça-feira, 29 de abril de 2014

BOM DIA PESSOAL! BOM PARA COMEÇAR O DIA, VAMOS FAZER ESTE TIPO DE GINASTICA PARA PREVENIR VARIAS DOENÇAS, EU FACO E DIGO E MUITO BOM MESMO

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sexta-feira, 11 de abril de 2014

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 01

ESTE É UM EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM NO SETOR ONDE EU ESTOU REALIZANDO O MEU INTERNATO, SABEMOS QUE NA VIDA REAL NÃO CONSEGUIRÍAMOS DAR TODA ESSAS INFORMAÇÕES DETALHADAS, MAS ENQUANTO COMO ESTUDANTE EU POSSO, E POR ISSO EU ESTOU POSTANDO ESSE EXEMPLO... NÃO PARA QUE COPIEM, MAS PARA AJUDAR A TER UMA IDÉIA DE COMO MONTAR UMA EVOLUÇÃO... ESPERO QUE GOSTEM, ESTE PACIENTE SOFRE DE INSUFICIÊNCIA CARDIACA CONGESTIVA + HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA + DIABETES MELLITUS...

Antes de ir ver o paciente é preciso conhece-lo direito, e a melhor forma de você conhecer um paciente é olhar o seu prontuário... não existe um enfermeiro que faça uma ótima evolução de enfermagem sem conhecer o paciente... no caso deste paciente, seria necessário dar uma olhada no histórico de entrada no hospital, qual foi o motivo que o trouxe ao hospital, ver se ele já realizou alguma cirurgia anteriormente, avaliar a evolução do dia anterior, avaliar os medicamentos que o mesmo está em uso, os exames laboratoriais recentes do mesmo + RX / Tomografia / Cateterismo etc, saber se o mesmo possui marcapasso definitivo etc. A melhor forma de se conhecer um paciente é olhar o seu prontuário... Depois de feito tudo isso e anotado as informações principais, conheceremos o paciente pessoalmente, focando o exame físico nas alterações agudas do mesmo, e depois nas alterações de base do mesmo... Segue o exemplo:

03/08/2011 - 08:00hs, paciente J. P., portador do diagnóstico médico: ICC descompensado + HAS + DM, evolui hemodinamicamente estável, acamado, calmo, consciente, não contactua, afebril.

Mantém: Decúbito dorsal a 45º, SNE em Bic 10ml/h, Intracath amarelo em subclávia D com boa perfusão e sem sinais flogísticos, SVD com 500ml coloração amarelo claro e limpo, canula orotraqueal nº7,5 com fixação em numero 20 em VM, fralda, grades elevadas, monitorização cardíaca, oximetro de pulso, restrição de MMSS, protetores de calcanhar D e E.

Apresenta: úlcera por pressão em calcâneo D e E e região sacra grau 1 em tratamento.

Ao ex. físico: pupílas isocóricas foto+, mucosa ocular hidratada, pele corada e hidratada, não apresenta ganglios palpaveis em região cervical, não apresenta turgência jugular.

Ausculta cardíaca: rítmo cardíaco irregular a ausculta, com presença de 4º bulha em foco mitral, com presença de sopro em foco tricuspide e mitral, ictus cordis presente, palpável e visível, normofonético, 90bpm, PA do momento: 140x90mmHg, em uso de drogas vasoativas.

Ausculta pulmonar: Tórax simétrico e com boa expansibilidade, eupneico, 16ipm, murmúrios alveolares+, apresenta em base e terço médio bilateral estertores difusos.

Abdome: ascítico e distendido, indolor a palpação com Rha+ diminuidos e som timpanico à percussão.

Aparelho geniturinário: sem alterações visíveis.

MMSI: apresenta edema distal em extremidades porém com sensibilidade e perfusão tissular preservadas. Sinal de godet+.

Últimos exames laboratoriais: realizado coleta de exames hoje às 10:00hs, aguardando resultados.

Assinatura/Carimbo

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OUTRA EVOLUÇÃO DE UM PACIENTE COM DPOC + BCP...

03/09/2011 - 12:00hs, paciente P. K. portador do diagnóstico médico: DPOC + BCP evolui hemodinamicamente estável, agitado, consciente, não contactuando devido cânula orotraqueal porém comunicando por gestos e expressões faciais, acamado, afebril, não apresentou pico febril nas últimas 24hs.

Apresenta: hematoma em MIE devido queda há dois dias em casa segundo relato.

Mantém: decúbito dorsal 45º, cânula orotraqueal nº8,0 fixado em nº20 em ventilação assistida/controlada, SVD com baixo débito urinário, AVC em jugular E sem sinais de hiperemiação e com boa perfusão, fralda, grades elevadas, restrição de MMSS, oxímetro de pulso e monitor multiparâmetros.

Ao ex. físico: pupilas isocóricas foto+, mucosa ocular hidratada, apresenta palidez, não possui gânglios palpáveis em região cervical.

AC: RCR à ausculta, normofonético, 110bpm, PA do momento: 130x80mmHg.

AP: tórax simétrico e com boa expansibilidade, saturação 90%, apresenta roncos em base de hemi-tórax direito, e mantém 12ipm.

Abdome: plano, flácido, indolor a palpação, com Rha+ e som timpânico à percussão.

AGU: sem alterações visíveis.

MMSI: apresenta edema em extremidades de MMSI porém com boa perfusão tissular periférica.

Não apresenta úlcera por pressão.

Últimos exames laboratoriais: gasometria arterial indicando acidose respiratória, comunicado fisioterapeuta de plantão.

Assinatura/Carimbo

Obs. em caso de ruídos adventícios nos pulmões, roncos, crepitação, sibilos, ou qualquer outra anormalidade, quando exacerbada é sempre bom comunicar o responsável pelo procedimento, que neste caso é o fisioterapeuta, em caso de saturação igual ou abaixo de 90%, taquidispnéia... ou seja, qualquer alteração que estiver tendo com o paciente, é importante primeiramente estabilizar essa intercorrência para depois realizar a evolução. Falo isso porque existem muitas pessoas que vêem a saturação do paciente <90% e só anotam na evolução mas esquecem de informar o responsável para que o mesmo possa reajustar os padrões do respirador artificial e etc.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (NANDA)

Queixa Principal: Paciente de 30 anos trazido ao PS pelo Serviço Médico Pré-hospitalar após colisão de automóvel com o provável diagnóstico médico de TCE, apresentando-se com rebaixamento do nível de consciência, (Glasgow 10), lesão extensa de couro cabeludo, com respiração tipo Cheyne Stokes, expansibilidade torácica diminuída, em ritmo sinusal no monitor com grave bradicardia (FC: 45bpm) e hipertenso (PA: 200x100mmHg). Realizado tomografia de crânio que constatou hematoma intraparenquimatoso com desvio da linha media para a direita e sinais de hipertensão intracraniana, foi encaminhado para a cirurgia para a retirada do hematoma e colocação de um cateter de mensuração de pressão intracraniana.

Tratamentos anteriores: Asma Brônquica e internação por uso de drogas.
Antecedentes familiares: Pais e avós hipertensos e diabéticos.

Diagnósticos de enfermagem (NANDA) – ação imediata

 Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionado a lesões cerebrais caracterizado pelo rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana.

 Risco de glicemia instável devido auto metabolismo cerebral.

 Risco de perfusão tissular gastrintestinal ineficaz relacionado ao debito cardíaco diminuído caracterizado pela frequência cardíaca de 45bpm.

 Ventilação espontânea prejudicada relacionado a fatores metabólicos caracterizado pela dispneia e pelo volume corrente diminuído.

 Risco de desequilíbrio da temperatura corporal relacionado ao trauma crânio encefálico e a trauma que afeta a regulação da temperatura.

 Risco de infecção relacionado com a destruição do tecido do couro cabeludo, e exposição prolongada a patógenos.

 Débito cardíaco diminuído relacionado a frequência cardíaca alterada, caracterizado por bradicardia e resistência vascular sistêmica aumentada.

 Risco de perfusão cardíaca e cerebral ineficaz relacionado a hipertensão e trauma encefálico.

 Risco de quedas relacionado ao estado mental rebaixado.

Resultados esperados (NOC)

 Encaminhar o paciente ao centro cirúrgico com glicemia estável.

 O paciente manterá seu padrão respiratório condizente com a necessidade fisiológica.

 Manterá pressão intracraniana dentro dos padrões adequados.

 Manterá padrões respiratórios dentro das necessidades fisiológicas.

 Não iniciará nenhum processo infeccioso por contaminação cruzada.

 Manterá níveis pressóricos normais e débito cardíaco adequado.

 Não apresentará hipertermia.

 Manterá funções gastrintestinais adequadas.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito a 30 graus;

 Manter grades elevadas;

 Avaliar nível de consciência;

 Avaliar glicemia conforme prescrição médica, anotar e comunicar se <60 ou >100mg/dl

 Administrar oxigênio conforme prescrição médica e avaliar e anotar saturação de 4/4hs e comunicar se <90%;

 Monitorar e anotar frequência cardíaca e comunicar se <60bpm;

 Monitorar e anotar níveis pressóricos e comunicar se >120x80mmHg;

 Monitorar e anotar temperatura do paciente a cada 4hs e comunicar se >36,5 graus;

 Monitorar função gastrintestinal e anotar número e aspecto de evacuação;

 Observar sinais flogísticos na inserção do cateter PICC e periférico.

 Trocar curativo de punção após o banho;

 Higienizar local de inserção de cateter PICC com clorexidina alcoólica após o banho.

Caso 1 (4º PO – Após a Cirurgia)

Evolução no 4º PO de Retirada de Hematoma Intraparenquimatoso: Paciente sedado com Dormonid e Fentanil, com Ramsay de 6, pupilas isomióticas com fotorreação lentificada e presença de cateter PICC mensurando a pressão de 15 a 35mmHg mantendo enfaixamento de todo o couro cabeludo, em ventilação mecânica na cânula orotraqueal na modalidade controlada a volume com expansibilidade torácica preservada em MV+ com roncos difusos com pequena quantidade de secreção, sendo necessário ser aspirado em media 2 vezes ao dia, hemodinamicamente estável, bradicardico e hipertenso em uso de noradrenalina a 1ug/kg/min, abdome plano, flácido e ruídos hidroaéreos +, recebendo dieta por SNE, evacuação ausente há 5 dias, diurese por SVD com baixo débito em média de 0,9ml/kg/hora, edema de MMII +2/+4 e úlcera por pressão grau 1 em região sacral, mantendo cateter PICC em jugular externa direita sem sinais de infecção. Sendo realizado banho no leito pela noite.

Tomografia: Melhora do padrão de hipertensão intracraniana e desvio de linha média.
Exames laboratoriais: Leucograma com desvio à esquerda e aumento de escórias nitrogenadas.
RX de tórax: Infiltrados bilaterais difusos.

Diagnósticos de enfermagem (NANDA)

 Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionado a aumento sustentado da PICC em 15 a 35mmHg caracterizado pela pressão intracraniana basal maior ou igual a 10mmHg.

 Deglutição prejudicada relacionado a lesão traumática da cabeça, caracterizada por nutrição por SNE.

 Risco de aspiração relacionado presença de sonda endotraqueal e deglutição prejudicada.

 Integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física, caracterizado por invasão de estruturas do corpo.

 Integridade tissular prejudicada relacionado a mobilidade física prejudicada e fatores mecânicos, caracterizada por tecido lesado.

 Risco de infecção relacionado com a destruição do tecido do couro cabeludo, e exposição prolongada a patógenos.

 Risco de glicemia instável devido auto metabolismo cerebral.

 Risco de constipação relacionado a lesão neurológica e motilidade diminuída do trato gastrintestinal caracterizado por sedativos e baixo débito cardíaco.

 Débito cardíaco diminuído relacionado a frequência cardíaca alterada, caracterizado por bradicardia e resistência vascular sistêmica aumentada.

 Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída relacionado a hipertensão e trauma encefálico.

 Risco de perfusão renal ineficaz relacionado a hipertensão e ao débito cardíaco diminuído.

 Eliminação urinária prejudicada relacionado a múltiplas causas caracterizado por disúria.

 Volume de líquidos excessivo relacionado a mecanismos reguladores comprometidos caracterizado por edema de MMII e ruídos respiratórios adventícios.

Resultados esperados (NOC)

 Paciente irá manter pressão intracraniana dentro dos padrões normais;

 Paciente manterá nutrição equilibrada;

 Não iniciará nenhum processo infeccioso por contaminação cruzada.

 Não apresentará processo de úlcera por pressão;

 Manterá funções gastrintestinais adequadas.

 Não correrá o risco de bronco aspirar;

 Controlará níveis pressóricos e débito urinário;

 O paciente manterá seu padrão respiratório condizente com a necessidade fisiológica.

 Paciente controlará sua glicemia e temperatura corpórea.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito a 30 graus;

 Manter grades elevadas;

 Avaliar pupilas do paciente;

 Avaliar glicemia conforme prescrição médica, anotar e comunicar se <60 ou >100mg/dl

 Anotar saturação de 6/6hs e comunicar se <90%;

 Monitorar e anotar frequência cardíaca e comunicar se <60bpm;

 Monitorar e anotar níveis pressóricos e comunicar se >120x80mmHg;

 Monitorar e anotar temperatura do paciente a cada 4hs e comunicar se >36,5 graus;

 Monitorar função gastrintestinal e anotar número e aspecto de evacuação;

 Observar sinais flogísticos na inserção do cateter PICC e periférico.

 Trocar curativo de punção após o banho;

 Higienizar local de inserção de cateter PICC com clorexidina alcoólica após o banho.

 Realizar controle de débito urinário conforme prescrição médica e comunicar após 24hs.

Caso 2 (Entrada no Pronto Socorro)

Queixa principal: CCS, masculino, 65 anos residente de instituição geriátrica, foi trazido para o pronto socorro por um profissional de enfermagem com queixa de fraqueza generalizada, perda de apetite, fadiga e diarreia importante em média 5 a 8 vezes ao dia de aspecto totalmente líquido. Ao exame físico o paciente apresentava-se descorado +4/+4 com mucosa seca e língua saburrosa, pele seca e escamosa, turgor de pele diminuído, dispneico com MV presentes sem ruídos adventícios porém com expansibilidade diminuída, hipotenso 80x40mmHg e taquicárdico com bulhas arrítmicas normofonéticas a 2 tempos sem sopros audíveis, abdome escavado, flácido e doloroso a palpação superficial.

Tratamentos anteriores: HAS, DM e insuficiência coronariana.
Medicamentos em uso: Captopril, Diabinese, Monocordil e Carvedilol.
Exames Laboratoriais: Hb: 11,4; Na+: 147; K+: 3,0; Ur: 75; Cr: 2,4; Leucograma com desvio a esquerda.

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)

 Diarreia relacionado a possíveis processos infecciosos caracterizado por pelo menos três evacuações de fezes líquidas por dia.

 Nutrição desequilibrada menos que as necessidades corporais relacionado a capacidade prejudicada de absorver alimentos caracterizado pela diarreia.

 Volume de líquido deficiente relacionado a perda ativa de volume de líquido caracterizado pela diminuição do turgor da pele.

 Intolerância a atividade relacionado a fraqueza generalizada caracterizado pelo desconforto aos esforços.

 Fadiga relacionado a má nutrição caracterizado pelo cansaço.

 Padrão respiratório ineficaz relacionado a fadiga caracterizado pela dispneia.

 Risco de desequilíbrio da temperatura corporal relacionado a desidratação e inatividade.

 Risco de glicemia instável relacionado a perda de peso e estado de saúde física.

 Risco de infecção relacionado a desnutrição.

 Risco de queda relacionado a diarreia e a força diminuída.

 Debito cardíaco diminuído relacionado a pós-carga alterada caracterizado pela resistência vascular sistêmica diminuída.

 Risco de perfusão renal, gastrintestinal e cardíaco ineficaz relacionado ao debito cardíaco diminuído e a desidratação caracterizado pela hipovolemia e pelo desempenho insatisfatório do ventrículo esquerdo.

 Risco de choque relacionado à hipotensão e à hipovolemia.

 Risco de confusão aguda relacionado a anormalidades metabólicas tais como desidratação, desnutrição e ureia e creatinina aumentadas.

 Auto controle ineficaz da saúde relacionado a gravidade percebida e ao déficit de conhecimento caracterizado pela falha em agir para reduzir fatores de risco.

Resultados esperados (NOC)

 O paciente manterá sua nutrição adequada à suas necessidades metabólicas;

 Manterá funções gastrintestinais adequadas.

 Aprenderá sobre bons hábitos de higiene para evitar possível contaminação cruzada em casa de repouso.

 O paciente realizará suas próprias atividades diárias;

 O paciente aprenderá sobre sua doença e sobre o regime terapêutico e aprenderá também os riscos que
correrá caso não seguir tratamento corretamente.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito elevado a 45 graus com grades elevadas;

 Manter oxigenação adequada conforme prescrição medica;

 Observar, anotar e comunicar se saturação de O2 < 90%;

 Observar, anotar e comunicar se PA < ou > 120x80mmHg;

 Observar, anotar aspecto e quantidade de evacuações a cada 4hs;

 Monitorar, anotar e comunicar se glicemia <60mg/dl ou > 100mg/dl;

 Orientar paciente quanto a sua alimentação;

 Estimular exercícios físicos gradativamente conforme evolução do paciente;

 Orientar paciente quanto ao seu processo patológico e suas possíveis consequências caso não
controladas adequadamente;

 Estimular alimentação oral independente;

 Auxiliar paciente na mudança de decúbito a cada 4hs;

 Controlar débito urinário de 24hs.

Caso 2 (Segundo dia de internação)

Evolução do 2º dia de internação: Afebril, acesso venoso periférico em MSD com aspectos: hiperemia acima de 5 cm da punção, edema e calor local, emagrecido com dificuldade em aceitar as dietas (anorexia), recebendo uma solução de glicose com eletrólitos. Refere muitas dores em panturrilha direita, sinal de Homan e de Bandeiras positivos.
MV diminuídos bibasais e dispneia aos esforços em uso de máscara de Venturi a 40%. RX com aumento da câmara cardíaca com congestão bilateral.

Medicação em uso: captopril, solução fisiológica de 6/6hs, Monocordil, Diabinese e Metformina.

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)

 Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos caracterizados pela hiperemia do local da punção;

 Nutrição desequilibrada menos que as necessidades corporais relacionado a capacidade prejudicada de absorver alimentos caracterizado pela falta de interesse na comida;

 Dor aguda relacionado a agentes lesivos caracterizado por relato verbal de dor;

 Ventilação espontânea prejudicada relacionada a fadiga da musculatura respiratória caracterizado pelo volume corrente diminuído e pelo uso aumentado da musculatura acessória;

 Risco de queda relacionado a diarreia e a força diminuída.

 Debito cardíaco diminuído relacionado a pós-carga alterada caracterizado pela resistência vascular sistêmica diminuída.

 Risco de perfusão renal, gastrintestinal e cardíaco ineficaz relacionado ao debito cardíaco diminuído e a desidratação caracterizado pela hipovolemia e pelo desempenho insatisfatório do ventrículo esquerdo.

 Risco de choque relacionado à hipotensão e à hipovolemia.

 Risco de confusão aguda relacionado a anormalidades metabólicas tais como desidratação, desnutrição e ureia e creatinina aumentadas.

 Auto controle ineficaz da saúde relacionado a gravidade percebida e ao déficit de conhecimento caracterizado pela falha em agir para reduzir fatores de risco.

 Risco de glicemia instável relacionado a perda de peso e estado de saúde física.

Resultados esperados (NOC)

 O paciente manterá sua nutrição adequada à suas necessidades metabólicas;

 O paciente realizará suas próprias atividades diárias;

 O paciente aprenderá sobre sua doença e sobre o regime terapêutico e aprenderá também os riscos que correrá caso não seguir tratamento corretamente.

Intervenções de enfermagem (NIC)

 Manter paciente no leito em decúbito elevado a 45 graus com grades elevadas;

 Manter oxigenação adequada conforme prescrição medica;

 Observar, anotar e comunicar se saturação de O2 < 90%;

 Observar, anotar e comunicar se PA < ou > 120x80mmHg;

 Observar, anotar aspecto e quantidade de evacuações a cada 4hs;

 Monitorar, anotar e comunicar se glicemia <60mg/dl ou > 100mg/dl;

 Orientar paciente quanto a sua alimentação;

 Estimular exercícios físicos gradativamente conforme evolução do paciente;

 Orientar paciente quanto ao seu processo patológico e suas possíveis consequências caso não controladas adequadamente;

 Estimular alimentação oral independente;

 Auxiliar paciente na mudança de decúbito a cada 4hs;

 Suporte nutricional por SNE pela equipe de nutrição;

 Controlar débito urinário de 24hs.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 8

28/03/2013 - 18h30, Bento Matias, primeiro dia de internação por infarto agudo do miocárdio evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina + dobutamina, sob hipotermia terapêutica 33°C.

(Paciente estável hemodinamicamente: sem uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular com adequação cardio-circulatória)

(Paciente compensado em risco: com uso de drogas vasoativas ou suporte cardiovascular e adequação cardio-circulatória)

(Paciente instável hemodinamicamente: com uso de drogas vasoativas crescentes ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular, inadequação cardio-circulatória nítida e não corrigida)

Mantém decúbito a 45°, cânula orotraqueal fixada em n°23, acesso venoso periférico em região antecubital de membro superior esquerdo, salinizado, sem sinais flogísticos, cateter venoso central em veia subclávia direita, sem sinais flogísticos, sonda vesical de demora em coletor de urina sistema fechado, débito urinário de 500ml/24h amarelo-claro.

Apresenta-se intubado, sob ventilação mecânica controlada, sedado com dormonid + fentanil, ramsay 6.

(Obs. quanto maior o ramsay, maior é a "sedação" do paciente: 1: agitado acordado, 2: tranquilo acordado, 3: sonolento acordado, 4: dormindo porém sono leve, 5: dormindo porém acorda com estímulo sonoro vigoroso, 6: dormindo sem respostas)