ESTADO DE SANTA CATARINA

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE SANTA CATARINA

1º BATALHÃO DE BOMBEIRO MILITAR

CMT WALDEMIRO FERRAZ DE JESUS

PRINCÍPIOS DA REANIMAÇÃO

Para que a vida possa ser preservada faz-se necessário que mantenhamos um fluxo constante de oxigênio para o cérebro. O oxigênio é transportado para os tecidos cerebrais através da circulação sangüínea. O coração é a bomba que mantém esse suprimento e, se ele parar (parada cardíaca), ocorrerá a morte, a menos que se tomem medidas urgentes de ressuscitação.

As manobras de ressuscitação cardiopulmonar resumem-se na seqüência de origem norte-americana denominada “ABC da vida”, a qual podemos adaptar a nossa língua:

     A = Airway = Abertura das vias aéreas

     B = Breathing = Respiração

     C = Circulation = Circulação

      A correta aplicação das etapas da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) poderá manter a vida até que a vítima se recupere o suficiente para ser transportada para uma unidade hospitalar ou até que possa receber tratamento pré-hospitalar por uma equipe especializada.

      As manobras de suporte básico de vida (SBV) são diferentes das manobras de suporte avançado de vida (SAV). Esta última consiste no emprego de profissionais devidamente capacitados e no uso de equipamentos adicionais tais como: monitores cardíacos, desfibriladores, terapêutica líquida intravenosa, infusão de medicamentos, entubação orotraqueal, etc.

Atualmente, o conceito da “Corrente da Sobrevivência” da Associação Americana do Coração, nos informa que as chances de sobrevivência das vítimas de paradas cardíacas poderão crescer muito se observarmos os quatro elos da corrente, ou seja:

1º Elo = ACESSO RÁPIDO AO SEM - Compreende desde os primeiros sinais de um problema cardíaco, seu reconhecimento, o acionamento de equipes especializadas através do fone 193 - 192, até o despacho de profissionais médicos ou socorristas para o atendimento da emergência no local.

2º Elo = RCP IMEDIATA - As manobras de RCP são mais efetivas quando iniciadas imediatamente após o colapso da vítima. É fundamental que se desenvolvam programas de treinamento para capacitar as pessoas da comunidade na identificação de problemas cardíacos, na forma de acionamento dos serviços de emergência e na execução das manobras de RCP ao nível de suporte básico da vida.

3º Elo = RÁPIDA DESFIBRILAÇÃO - Uma rápida desfibrilação é o elo da corrente que provavelmente represente a maior chance de sobrevivência numa emergência cardíaca. A Associação Americana do Coração recomenda que as manobras de desfibrilação externa sejam difundidas e que organizações como os Corpos de Bombeiros sejam treinadas e equipadas com desfibriladores, de forma a possibilitar seu emprego no menor espaço de tempo possível.

4º Elo = CUIDADOS AVANÇADOS SEM DEMORA - Este último elo, diz respeito as manobras de suporte avançado, providenciadas no local da cena por médicos ou paramédicos para o tratamento do problema cardíaco de forma mais efetiva.

TELEFONES ÚTEIS DE EMERGÊNCIA

CORPO DE BOMBEIROS	193
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA (SAMU)	192
POLÍCIA MILITAR	190
DEFESA CIVIL	199
POLICIA MILITAR RODOVIÁRIA ESTADUAL (SC)	198
POLÍCIA RODOVIÁRIA FEDERAL	191

As doenças cardíacas possuem fatores de risco que podem ser alterados, são eles:

1. Fumar – Um fumante tem 70% a mais de probabilidade de sofrer um ataque cardíaco em relação a um não fumante;

2. Alta pressão sangüínea – A hipertensão arterial é a principal causa dos ataques cardíacos e dos acidentes vasculares cerebrais. Recomenda-se verificar a pressão arterial pelo menos um vez a cada ano;

3. Alto nível de gordura no sangue – Um médico poderá facilmente medir o nível de colesterol no sangue com um simples teste. Uma alimentação equilibrada, com uma dieta de baixo nível de colesterol e gorduras, poderá ajudar a controlar esses níveis.

4. Diabetes – A diabetes aparece mais freqüentemente durante a meia idade, muitas vezes em pessoas com peso corporal excessivo. Somente exames médicos periódicos poderão identificar adequadamente esta enfermidade e recomendar um programa adequado ao seu controle.

Obs.: Existem ainda fatores que contribuem indiretamente com os problemas cardíacos, tais como a obesidade, a inatividade e o estresse.

Pense bem, sua vida pode depender desses fatores!

PARADA RESPIRATÓRIA

Podemos definir a parada respiratória como uma supressão súbita dos movimentos respiratórios, podendo ser ou não, acompanhada de parada cardíaca.

Em caso de parada respiratória, siga as instruções a seguir:

1. 1.DETERMINE O ESTADO DE CONSCIÊNCIA DA VÍTIMA. 

A pessoa que presta o socorro deve chamar e movimentar levemente a vítima. Nos casos de parada respiratória após um acidente traumático (em especial nos traumas de cabeça e pescoço), movimente a cabeça da vítima o mínimo possível, para evitar o agravamento de lesões já existentes e até uma paralisia por compressão da medula espinhal.

1. 2.POSICIONE A VÍTIMA. 

Se a vítima encontra-se inconsciente, ou seja, não responde, deite-a de costas sobre uma superfície plana e rígida e abra as vias aéreas, elevando o queixo e inclinando a cabeça para trás (extensão da cabeça).

3. VERIFIQUE SE A VÍTIMA ESTÁ RESPIRANDO.

Posicione o seu ouvido sobre a boca e o nariz da vítima e verifique se ela respira (ver, ouvir e sentir). Tente ouvir e sentir o ar expirado pela vítima, observando ainda, se o peito está movimentando-se (expansão do tórax).

4. INICIE A RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL.

Se a vítima não respira, proceda da seguinte forma:

1. 1.Feche as narinas da vítima com seus dedos (polegar e indicados); 
2. 2.Coloque sua boca com firmeza sobre a boca da vítima; 
3. 3.Sopre lentamente até o peito dela encher-se, retire sua boca e deixe o ar sair livremente. 

No socorro de adultos, mantenha a freqüência de 1 ventilação a cada 5 segundos e, 1 ventilação a cada 3 segundos para crianças e 1 sopro bem suave a cada 3 segundos para bebês (0 a 2 anos). Após controlada a situação, transporte a vítima para um hospital. Se não houver retorno espontâneo da respiração, mantenha a respiração artificial durante todo o transporte, até a chegada na unidade hospitalar.

Nos acidentes com suspeita de traumatismo cervical (lesão no pescoço), é importante que o socorrista mantenha a cabeça e o pescoço da vítima sempre alinhados e imóveis, movimentando-os com extrema cautela. Nesses acidentes a manobra de extensão da cabeça deverá ser substituída por outro procedimento, que consiste na projeção para frente, dos ângulos da mandíbula. A cabeça da vítima deverá permanecer em uma posição neutra.

Obs.: Sempre que possível, realize a respiração artificial com o auxílio de um equipamento de proteção (máscara facial), evitando o seu contato direto com a boca da vítima.

ENGASGAMENTO

O engasgamento ou sufocação pode ser definido como uma obstrução total ou parcial das vias aéreas, obstrução esta, provocada pela presença de um corpo estranho.

Na obstrução total das vias aéreas a vítima não consegue tossir, falar ou respirar.

Em caso de engasgamento ou sufocação, auxilie a vítima prestando o socorro da forma que segue:

1. 1.Se a vítima está consciente, de pé ou sentada, posicione-se por trás dela e coloque seus braços ao redor da cintura da vítima. Segure um dos punhos com a sua outra mão, colocando o polegar contra o abdome da vítima, entre o final do osso esterno (apêndice xifóide) e o umbigo. De então repetidos puxões rápidos para dentro e para cima, a fim de expelir o corpo estranho. Repita os movimentos até conseguir desobstruir as vias aéreas da vítima, ou então, até ela ficar inconsciente. 
2. 2.Se a vítima está inconsciente, deite-a de costas e posicione-se sobre o seu quadril. Coloque a palma de uma de suas mãos contra o abdome da vítima, cerca de 4 dedos acima do umbigo. Com a outra mão sobre a primeira, comprima 5 vezes contra o abdome da vítima com empurrões rápidos para cima. Depois abra a boca da vítima e pesquise a presença do corpo estranho. Se esse aparecer na boca, retire-o com seu dedo. Se não, providencie uma ventilação e se o ar não passar, reposicione a cabeça e ventile novamente. Se a obstrução persiste repita o procedimento novamente, até conseguir expulsar o objeto que causa a obstrução respiratória. 
3. 3.Lactentes devem ser virados de cabeça para baixo sobre o braço de uma adulto. Dê 5 pancadas firmes no meio das costas da vítima. O socorrista deve posicionar a cabeça do bebê num nível abaixo do resto do corpo, de forma que o objeto que está sufocando possa sair das vias aéreas. Vire o bebê e comprima 5 vezes sobre o tórax, em seguida, tente visualizar o corpo estranho na boca do bebê e remova-o com seu dedo mínimo. Se o corpo estranho não aparece, repita as manobras de compressão nas costas e sobre o tórax, até conseguir a completa desobstrução. 

Obs.: em pessoas extremamente obesas ou em estágio avançado de gravidez, a técnica de compressão abdominal (manobra de Heimlich) não deve ser executada. Nesses casos, recomenda-se a compressão sobre a parte inferior do tórax da vítima, ou seja, a substituição da compressão abdominal por compressão torácica.

PARADA CARDÍACA

A parada cardíaca é definida como uma cessação súbita e inesperada dos batimentos cardíacos. O coração para de bombear o sangue para o organismo e os tecidos começam a sofrer os efeitos da falta de oxigênio. O cérebro, centro essencial do organismo, começa a morrer após cerca de três minutos privado de oxigênio.

O socorrista deverá identificar e corrigir de imediato a falha no sistema circulatório. Caso haja demora na recuperação da vítima, esta poderá sofrer lesões graves e irreversíveis.

A compressão torácica externa é eficiente na substituição dos batimentos do coração por dois motivos principais: primeiro, pelo fato do coração estar situado entre o osso esterno (que é móvel) e a coluna vertebral (que é fixa) e, segundo, porque o coração quando na posição de relaxamento, fica repleto de sangue. Portanto, o coração ao ser comprimido pelo osso esterno expulsa o sangue e depois, ao relaxar-se, novamente se infla, possibilitando uma circulação sangüínea suficiente para o suporte da vida.

Em caso de parada cardíaca, o socorrista deverá seguir as instruções abaixo:

1. 1.Posicione a vítima deitada sobre uma superfície plana e rígida; 
2. 2.Verifique o pulso na artéria carótida (no pescoço) para certificar-se da ausência de batimentos cardíacos. Somente inicie a compressão torácica externa quando não houver pulso; 
3. 3.Localize a borda das costelas e deslize os dedos da mão esquerda para o centro do tórax, identificando por apalpação o final do osso esterno (apêndice xifóide). Marque dois dedos a partir do final do osso esterno e posicione sua mão direita logo acima deste ponto, bem no meio do peito da vítima. Coloque a sua mão esquerda sobre a direita e inicie as compressões.  

A compressão cardíaca é produzida pela compressão vertical para baixo, exercida através de ambos os braços do socorrista, comprimindo o osso esterno sobre o coração da vítima. A compressão torácica externa deve ser realizada com os braços esticados usando o peso do corpo do socorrista. Não esqueça que você deve realizar as compressões junto com a respiração de boca a boca.

Se estiver sozinho, socorrendo uma vítima, dê dois sopros (ventilações) e faça trinta compressões, num ritmo de aproximadamente cem compressões por minuto. Se o socorro for em dupla, para cada duas ventilações dadas pelo primeiro socorrista, o segundo deve executar trinta compressões (ritmo também de aproximadamente 100 por minuto). Com dois socorristas, a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com um socorrista posicionado de cada lado da vítima, podendo os mesmos, trocar de posição quando necessário, sem no entanto interromper a freqüência de compressões e ventilações.

O pulso carotídeo deve ser apalpado periodicamente durante a realização da RCP, a fim de verificar se houve o retorno dos batimentos cardíacos. Verifique o pulso após cinco ciclos de RCP. Não demore mais que 5 segundos para verificar o pulso para não comprometer o ritmo das compressões.

A compressão e a descompressão devem ser ritmadas e de igual duração. A palma da mão do socorrista não deve ser retirada de sua posição sobre o osso esterno, porém a pressão sobre ela não precisa ser feita, de forma que possa retornar a sua posição normal.

Em crianças, a compressão torácica (massagem cardíaca externa) deve ser realizada com apenas uma das mãos posicionada sobre o meio do peito da vítima, no terço inferior do osso esterno. No socorro de bebês, o socorrista deve apalpar o pulso na artéria braquial, e realizar a massagem cardíaca com apenas dois dedos. Comprimir o peito do bebê, um dedo abaixo da linha entre os mamilos.

Qualquer vítima inconsciente deverá ser colocada na posição de recuperação. Esta posição impede que a língua bloqueie a passagem do ar. O fato da cabeça permanecer numa posição ligeiramente mais baixa do que o resto do corpo, facilita a saída de líquidos  da boca da vítima.  Isto reduz o risco de aspiração de conteúdos gástricos. A cabeça e a região dorsal (coluna vertebral) devem ficar alinhadas, enquanto os membros dobrados mantêm o corpo apoiado em posição segura e confortável.

A complicações mais comuns produzidas por manobras inadequadas de RCP são as seguintes:

1. 1.A vítima não está posicionada sobre uma superfície rígida; 
2. 2.A vítima não está em posição horizontal (se a cabeça está elevada, o fluxo sangüíneo cerebral ficará deficitário); 
3. 3.As vias aéras não estão permeáveis; 
4. 4.A boca ou máscara não está apropriadamente selada na vítima e o ar escapa; 
5. 5.As narinas da vítima não estão fechadas; 
6. 6.As mãos foram posicionadas incorretamente ou em local inadequado sobre o tórax; 
7. 7.As compressões são muito profundas ou demasiadamente rápidas (não impulsionam volume sangüíneo adequado); 
8. 8.A razão entre as ventilações e compressões é inadequada; 
9. 9.A RCP deixa de ser executada por mais de 5 segundos (alto risco de lesão cerebral).  

As manobras da RCP não são indicadas nas vítimas que encontram-se em fase terminal de uma condição irreversível e incurável, mas uma vez iniciada a RCP devemos mantê-la até que:

1. 1.Haja o retorno espontâneo da circulação (retorno do pulso). Continuar a ventilar; 
2. 2.Haja o retorno da respiração e da circulação; 
3. 3.Pessoal mais capacitado chegar ao local da ocorrência; 
4. 4.Socorrista estiver completamente exausto e não conseguir realizar as manobras de reanimação. 

Lembre-se que os conhecimentos sobre RCP requerem prática com manequins, supervisionada por pessoal técnico autorizado.

Não pratique compressões torácicas em nenhuma pessoa.

EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

1. INTRODUÇÃO

Quando você for avaliar ou tratar um paciente pediátrico (criança ou bebê), poderá, a princípio, sentir-se despreparado, não sabendo por onde iniciar sua atuação. É importante ter em mente que uma criança não é um adulto pequeno, no entanto, muitas das técnicas utilizadas para avaliar ou para tratar um adulto são as mesmas utilizadas no atendimento de crianças.

O termo pediatria refere-se a um grande grupo, que pode incluir qualquer criança, desde um bebê até uma criança em idade escolar do ensino infantil ou acima disto. Isto é assim porque este é o período onde as crianças costumam visitar os pediatras.

Em APH usamos muito uma máxima que diz: “Cuidado, criança não é um adulto pequeno!”

Lembre-se que uma situação de emergência é uma nova e assustadora experiência para qualquer criança, e será ainda maior se os pais ou responsáveis não estiverem presentes.

1.1 Idade, Tamanho e Resposta

Até de uma forma instintiva, o socorrista tratará de modo diferente as crianças maiores e os bebês. Sabemos que as necessidades e os cuidados pré-hospitalares de infantes são diferentes quando aplicados em um bebê, uma criança que fala, uma criança de idade escolar ou um adolescente.

Quando o socorrista for determinar a idade de uma criança para realizar uma manobra de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), deverá considerar a idade do recém-nascido até um ano como bebê ou lactente, de um a oito anos classificamos o menor como criança, e, quando for maior de oito anos deverá ser tratado como adulto. Esses critérios são padronizados internacionalmente pela Associação Americana do Coração (American Heart Association).

Recomendamos que os socorristas utilizem um critério padronizado para classificar as crianças em categorias, levando em consideração itens como idade, porte físico e resposta emocional.

Memorize as seguintes categorias para lembrá-las quando for avaliar e cuidar de bebês e crianças:

• *Lactentes: recém nascidos até um ano; 
• *Crianças: de 1 ano até 3 anos; 
• *Pré-escolares: de 3 a 6 anos; 
• *Idade escolar (ensino fundamental): de 6 a 12 anos; 
• *Adolescente (ensino fundamental e médio): de 12 a 18 anos. 

Observação: Em alguns casos, o socorrista não poderá determinar corretamente a idade do bebê ou da criança, pois alguns são maiores ou menores e fogem de seu grupo de idade. Pode também acontecer dos pais não estarem presentes no local da emergência para indicar a correta idade de seus filhos. Nesses casos, o socorrista terá que adivinhar a idade, baseando-se no tamanho da criança e em suas respostas emocionais.

2. DIFERENÇAS ESTRUTURAIS E ANATÔMICAS DO PACIENTE PEDIÁTRICO

Você já percebeu que as crianças não são iguais aos adultos em tamanho, maturidade emocional e respostas em situações adversas. Você também precisará estar atento a diferenças estruturais e anatômicas. Devido a todas estas diferenças, as técnicas utilizadas no atendimento pré-hospitalar desses pacientes serão igualmente diferenciadas. Como socorrista, você deverá considerar diferenças estruturais e anatômicas e fazer comparações importantes:

2.1 A Cabeça e o Pescoço 

A cabeça da criança é proporcionalmente maior e mais pesada que seu corpo. Em geral, o corpo irá equilibrar-se com o tamanho de sua cabeça, a partir do do quarto ano de vida.

Devido ao tamanho e ao peso da cabeça, a criança fica mais propensa a traumatismos envolvendo essa parte do corpo. Portanto, sempre que uma queda de nível ou um trauma atingir a parte superior do tórax, suspeite e pesquise por ferimentos na região da cabeça.

Observação: As crianças são igualmente mais vulneráveis que os adultos aos danos na coluna vertebral (especialmente na região cervical). Recordamos que isto deve-se ao tamanho e ao peso maior da cabeça e ao subdesenvolvimento da estrutura óssea e dos músculos do pescoço.

2.2 Vias Aéreas e o Sistema Respiratório

As vias aéreas e o sistema respiratório do bebê e da criança ainda não estão completamente desenvolvidos. A língua é grande para a cavidade oral (boca) e as vias aéreas (nariz, boca, faringe, laringe e traquéia) são mais estreitas do que as do adulto e mais facilmente predispostas a uma obstrução. Os músculos do pescoço também não estão desenvolvidos completamente e não são tão fortes quanto os dos adultos. Isto produz uma dificuldade a mais para a criança segurar sua cabeça na posição de abertura das vias aéreas quando ferida ou doente. Em função da cabeça maior que o corpo, as vias aéreas podem obstruir-se quando a criança estiver na posição supina (de bruços). A colocação de uma toalha dobrada nas costas (embaixo da região dos ombros) ajudará a manter a cabeça alinhada e as vias aéreas pérveas. A manobra de inclinação da cabeça e elevação da mandíbula, largamente utilizada para abrir as vias aéreas de adultos (sem lesão cervical), é desnecessária para bebês e crianças pequenas. No atendimento de pacientes pediátricos, basta que o socorrista promova uma leve inclinação da cabeça para conseguir assegurar a abertura das vias aéreas. Quando manusear as vias aéreas de um lactente (bebê), tenha certeza de que a cabeça está numa posição neutral, nem fletida e nem hiperestendida.

Cuidado com as obstruções das vias aéreas causadas por corpos estranhos (OVACE). Não faça pesquisa às cegas com os dedos quando tentar desobstruir as vias aéreas de crianças e lactentes, pois essas manobras poderão  forçar a descida do corpo estranho a acabar obstruindo a faringe ou a laringe/traquéia.

As crianças e os lactentes respiram automaticamente pelo nariz e no caso desse ficar obstruído, não abrirão a boca para respirar como um adulto. O socorrista deverá remover as secreções das narinas para assegurar uma boa respiração. Outra parte delicada é a traquéia, que nas crianças, apresenta-se mais suave, mais flexível e mais estreita do que a traquéia do paciente adulto, por isso, poderá facilmente vir a obstruir-se.  

Os músculos do tórax também não estão completamente desenvolvidos, assim a criança usará muito mais o diafragma para respirar. A freqüência respiratória (FR) normal éde 12 a 20 ventilações por minuto no adolescente, 15 a 30 ventilações por minuto nas crianças pequenas e 25 a 50 ventilações por minuto nos lactentes.

2.3 O Tórax e o Abdome

O socorrista poderá avaliar melhor a respiração dos pacientes pediátricos observando os movimentos respiratórios no abdômen, pois durante a respiração, as crianças usam mais o diafragma, assim os movimentos respiratórios são mais facilmente observáveis nessa região (abdômen), que no tórax.

Devemos considerar também que a caixa torácica das crianças é mais elástica, assim, no caso de uma respiração forçada, produzida por uma situação de dificuldade ou insuficiência respiratória, o uso de todos os músculos do tórax (entre as costelas), sobre o esterno e ao redor do pescoço e ombros, ficará bem evidente.

A caixa torácica menos desenvolvida e mais elástica pode transformar-se em uma vantagem para as crianças. Por exemplo, numa situação de trauma, as estruturas ósseas podem não quebrar, mas apenas dobrarem-se, evitando possíveis fraturas. A desvantagem é que quanto mais a caixa torácica for flexível, menos oferecerá proteção aos órgãos vitais existentes no interior do tórax. Durante a avaliação física, o socorrista deverá considerar os mecanismos do trauma para poder determinar possíveis danos internos, especialmente se não houver nenhum sinal de ferimento externo. Igualmente, deverá atentar para a simetria, para os movimentos iguais do tórax durante a respiração e para ferimentos ou hematomas, da mesma maneira que faria na avaliação de um adulto.

Da mesma forma que nos adultos, traumas no abdômen podem resultar em dor, distensão e rigidez. Os músculos abdominais não são tão bem desenvolvidos como nos adultos e oferecem pouca proteção. Os órgãos abdominais, de forma especial o fígado e o baço, são bem grandes para o tamanho da cavidade e, portanto, mais vulneráveis a um trauma. As lesões abdominais que produzirem distensão ou edema (inchaço) poderão impedir o movimento livre do diafragma e acabar produzindo uma dificuldade respiratória grave.

2.4 A Pelve

Tal qual nos adultos, as crianças poderão perder quantidades consideráveis de sangue dentro da cavidade pélvica, como resultado de um trauma grave nesta região. É recomendável que os socorristas permaneçam monitorando constantemente os sinais vitais dos pacientes para identificarem a presença de choque hipovolêmico. A avaliação dos sinais vitais inclui a aferição da respiração, do pulso, da pressão arterial e da temperatura relativa da pele. O aspecto externo da pele também é importante para identificar uma perfusão deficitária. O socorrista poderá checar a perfusão comprimindo a região distal das extremidades do paciente (dorso da mão ou pé) e avaliando o tempo necessário à reperfusão (considerar grave quando o tempo do enchimento capilar for maior que dois segundos). Durante a avaliação física detalhada do paciente, o socorrista deverá pesquisar a presença de sangue na região genital.

2.5 As Extremidades

Os ossos das crianças são menos desenvolvidos e conseqüentemente mais flexíveis que os dos adultos. Dessa forma, enquanto os ossos de adultos normalmente fraturam numa situação de trauma, os ossos de crianças dobram e lascam antes de fraturar (quebrar). O socorrista deverá suspeitar de fraturas sempre que ao avaliar uma extremidade, encontrarem sinais e sintomas tais como: dor, edema e deformações.

Durante a avaliação física, além de apalpar toda a extremidade buscando identificar deformidades, ferimentos (com ou sem a presença de sangue) ou áreas dolorosas, o socorrista deverá pesquisar (na região distal da extremidade) a presença de pulso, a capacidade motora, a sensibilidade e o enchimento capilar. O tempo do enchimento capilar não deverá ser superior a dois segundos. Lembre-se que no atendimento pediátrico, o socorrista não necessita pressionar a unha da criança, mas sim, pressionar a mão ou o pé, o antebraço ou a perna do paciente e terá o mesmo padrão de perfusão do leito ungueal.

2.6 O Sistema Tegumentar (Superfície corporal)

Em relação a massa do corpo, as crianças e lactentes possuem uma grande quantidade de superfície corporal. Por isso, poderão facilmente perder calor e sofrer de hipotermia, até mesmo em ambientes onde adultos estejam confortáveis, devido a pouca massa e a desproporção entre o volume e a área da criança. Por isso é importante manter a criança coberta e aquecida. Ao atender pacientes pediátricos, os socorristas devem sempre ficar atentos e garantir a manutenção do calor corporal, especialmente, nos casos de trauma ou de perda de sangue ou fluido corporal.

Nos casos de queimaduras, o socorrista deverá ficar atento, pois a área da superfície corporal total queimada (SCTQ) calculada através da Regra dos Nove é realizada de uma forma diferente daquela utilizada para avaliar os pacientes adultos.

2.7 Volume Sangüíneo

Quanto menores forem os pacientes, menores também serão seus volumes sangüíneos. Fique atento, pois um paciente recém-nascido poderá apresentar um volume de sangue inferior a 350 ml (o equivalente a uma xícara e meia de sangue), e sendo assim, qualquer perda sangüínea, por menor que seja, representará uma emergência grave. Uma criança poderá apresentar, dependendo do seu tamanho, um volume sangüíneo variável entre meio litro a 2 litros de sangue.

Portanto, ao atender um lactente ou uma criança pequena, nãoespere pelo aparecimento de sinais e sintomas evidentes de choque. Caso suspeite que o trauma ou enfermidade represente um risco potencial, providencie imediatamente os cuidados de emergência. Não esqueça que uma perda sangüínea moderada, que pode não representar grande preocupação para um paciente adulto, caso não seja controlada, representa uma grande ameaça a um paciente pediátrico.

3. ABUSO A CRIANÇAS

Atualmente, o abuso a crianças e a lesão intencional é uma ocorrência mais mais comum do que se imagina. A promotoria da criança e do adolescente, através dos seus conselhos tutelares, possui responsabilidades sobre a criança e o adolescente, que passam a ter vontades e direitos próprios, como cidadãos independentes. Assim sendo, ações violentas ou condutas educativas e domésticas que afetem a capacidade de desenvolvimento saudável da criança, podem configurar um crime, cabendo a elas uma ação policial.

3.1 Os principais abusos são:  

• .Abusos emocionais/psicológicos;  
• .Abusos físicos; 
• .Abusos sexuais; 
• .Atos de negligência.  

3.2  Características que indicam o abuso e/ou negligência:

• .Falta de condições de higiene; 
• .Sinais de cativeiro; 
• .Fome/desnutrição; 
• .Ferimentos insistentes ou lesões múltiplas em diferentes estágios de cicatrização no corpo da criança; 
• .Queimaduras (principal lesão referente a abuso físico); 
• .Lesões prévias com relatos suspeitos; 
• .Descrições contraditórias sobre o “acidente”. 

Um fato importante sobre o abuso a crianças é que os

episódios são freqüentemente repetidos com gravidade progressiva.

Caso suspeite de abuso, observe com cautela os seguintes pontos:

• .História (descrição do acidente) contada pelos pais ou responsáveis; 
• .Tipo de ferimento/lesão existente; 
• .Força/instrumento gerador da lesão; 
• .Tempo decorrente entre o acidente e a solicitação de auxílio. 

1. 1. 3.3Como o socorrista deve proceder em casos de abuso: 

• .O socorrista não faz diagnóstico de abuso. No local, execute primeiramente os procedimentos de auxílio ao paciente, deixando o relato de suas suspeitas e as ações policiais para um segundo momento; 
• .Anote seus achados e a história colhida na Ficha de APH e transmita essas informações ao médico do Serviço de Emergência, quando da entrega do paciente no hospital, bem como ao responsável pelo Serviço de APH de sua organização, que deverá comunicar o fato às outras autoridades competentes. 

3.4 A tratar o paciente pediátrico, evite:

1. 1.Assumir postura infantil; 
2. 2.Falar tudo no diminutivo; 
3. 3.Alterar timbre de voz para o agudo; 
4. 4.Prometer que não irá doer. 

3.5 Dicas para abordar e manipular o paciente pediátrico:

1. 1.Mantenha a calma e transmita segurança, se possível, execute sua abordagem/atendimento ajoelhado ou sentado; 
2. 2.Acalme também os pais ou responsáveis que estejam presentes na cena; 
3. 3.Controle suas emoções e expressões faciais; 
4. 4.Solicite apoio e autorização dos pais ou responsáveis para executar o atendimento (no caso de crianças e adolescentes); 
5. 5.Explique os procedimentos que irá realizar para os pais e para o paciente; 
6. 6.Use se necessário um “objeto de transição”; 
7. 7.No caso de crianças muito pequenas, execute os procedimentos com o paciente no colo da mãe ou responsável; 
8. 8.Utilize equipamentos de cores e tamanho adequado para cada faixa etária; 
9. 9.Crianças têm dificuldade para aceitar ficarem deitadas, explique a necessidade; 
10. 10.Algumas crianças podem não ser receptivas as máscaras de oxigênio sobre a face, se necessário, use copinhos plásticos limpos e vazios para substituir as máscaras comuns; 
11. 11.Sorria para a criança e nunca minta, nem prometa nada que não possa cumprir. Dê um presente (distintivo ou certificado) ou cole na roupa da criança um adesivo institucional em troca do bom comportamento, cooperação e coragem; 
12. 12.Os procedimentos de imobilização, aplicação de curativos, uso de bandagens e fixação na prancha (maca rígida) pediátrica, são similares aos procedimentos utilizados em pacientes adultos. 

HEMORRAGIAS

Hemorragia ou sangramento significa a mesma coisa, isto é, sangue que escapa de artérias, veias ou vasos capilares. A hemorragia pode ser definida como a perda do volume sangüíneo circulante. O sangramento pode ser interno ouexterno e em ambos os casos é perigoso.

Breve revisão do Sistema Circulatório:

Coração: órgão muscular oco do tamanho de um punho cerrado. Localiza-se na cavidade torácica, por detrás do osso esterno e entre os pulmões. O coração é dividido em dois lados. A parte esquerda recebe sangue oxigenado proveniente dos pulmões e o bombeia para todo o corpo. A parte direita recebe o sangue proveniente do corpo e o bombeia para os pulmões para que volte a oxigenar-se. Cada uma das metades subdivide-se em uma cavidade superior (átrios direito e esquerdo) e uma cavidade inferior (ventrículos direito e esquerdo). O sangue passa dos átrios para os ventrículos através de válvulas que evitam o retorno do sangue (válvulas mitral e tricúspede). O coração funciona como uma verdadeira bomba que aspira e impulsiona o sangue constantemente.

Artérias: Transportam o sangue oxigenado e nutrientes em nosso corpo. São de diferentes diâmetros, algumas calibrosas (aorta), outras medianas (radial) e, também pequenas (artérias de um dedo). São os vasos que saem do coração.

Veias: Recolhem o sangue sem oxigênio e resíduos dos vasos capilares e células do corpo. Não tem tanta pressão como as artérias. Conduzem o sangue venoso de retorno para o coração.

Capilares: Cada artéria se divide em novas artérias mais e mais finas, formando finalmente os vasos capilares. Através de suas finíssimas paredes o oxigênio, o dióxido de carbono e outras substâncias são trocadas entre as células do corpo e o sangue.

Sangue: Líquido vermelho, viscoso, composto por plasma, células vermelhas (hemácias), células brancas (leucócitos), e plaquetas. O plasma (parte líquida) transporta as células e nutrientes para todos os tecidos. Também conduz os produtos de degradação para os órgãos excretores. As células vermelhas fornecem cor ao sangue e transportam oxigênio. As células brancas atuam na defesa do organismo contra as infecções. As plaquetas são essenciais para a formação de coágulos sangüíneos, necessários para estancar as hemorragias.

TIPOS DE HEMORRAGIAS:

• .Arterial: Hemorragia que faz jorrar sangue pulsátil e de cor vermelho vivo. 
• .Venosa: Hemorragia onde o sangue sai lento e contínuo, com cor vermelho escuro. 
• .Capilar: O sangue sai lentamente dos vasos menores, na cor similar ao sangue venoso/arterial. 

HEMORRAGIAS EXTERNAS: São aquelas que podem ser vistas a partir de uma ferida aberta.

Sinais e Sintomas:

• .Agitação 
• .Palidez 
• .Sudorese intensa 
• .Pele fria e úmida 
• .Pulso acelerado (acima de 100 bpm) 
• .Hipotensão (PA sistólica abaixo de 100 mmHg) 
• .Sede 
• .Fraqueza 

HEMORRAGIAS INTERNAS: Geralmente não são visíveis, porém podem ser bastante graves, pois podem provocar choque e levar a vítima à morte. Exemplo: Fratura fechada de um fêmur, laceração de um órgão maciço como o fígado ou baço, etc.

Sinais e Sintomas:

• .Idênticos a hemorragia externa. 
• .A vítima poderá tossir sangue, vomitar sangue, sangrar pelo nariz, ouvidos, boca, reto ou órgãos genitais. 

AS 3 TÉCNICAS DE CONTROLE DE HEMORRAGIAS EXTERNAS:

TÉCNICA DE COMPRESSÃO DIRETA

Controle a hemorragia fazendo uma compressão direta sobre a ferida que sangra com sua mão (protegida por luva descartável), ou ainda, com a ajuda de uma pano limpo ou gaze esterilizada, para prevenir a infecção.

TÉCNICA DA ELEVAÇÃO

Mantenha a região que sangra em uma posição mais elevada que o resto do corpo, pois este procedimento contribuirá para diminuir o fluxo de sangue circulante e, consequentemente, o sangramento.

TÉCNICA DA COMPRESSÃO SOBRE OS PONTOS ARTERIAIS

Caso a hemorragia for muito intensa e você não conseguir fazer parar a saída do sangue, tente controlar o sangramento pressionando diretamente sobre as artérias principais que nutrem de sangue o local lesionado.

Observação: Controle as possíveis hemorragias através das técnicas de compressão direta, elevação e pressão sobre os pontos arteriais. Segundo as mais recentes orientações, devemos ressaltar que o torniquete é uma técnica em abandono e os socorristas devem ser desencorajados ao seu uso. Infelizmente, essa técnica ainda está muito firmemente arraigada a cultura brasileira. No entanto, tal utilização é tão excepcional e seus riscos tamanhos, que o ensino dessa manobra deve ser eliminado. A não utilização da técnica do torniquete pode ser explicada através de uma comparação simples, imaginemos que um jardineiro deseje regar umas flores e para isso utilize uma mangueira de jardim. No momento em que vai molhar as flores, a mangueira por qualquer motivo, se rompe e a água começa a escapar pelo furo e a faltar na ponta da mangueira, impedindo o jardineiro de continuar sua tarefa de molhar as flores. Caso o jardineiro pressione a mangueira antes do furo, a água pára de escapar, mas também não sai pelo bico da torneira na ponta da mangueira. Se o jardineiro pressiona depois do furo, o vazamento acaba aumentando. Então, o jardineiro resolve pressionar diretamente sobre o furo e resolve a situação, pois além de evitar o vazamento, a água volta a sair livremente na ponta da mangueira e ele pode regar as plantas sem problema. É isso aí, agora é só pensar que a mangueira é um vaso sanguíneo, a água é o sangue, o furo é um ferimento e as flores representam uma parte do corpo que necessita do sangue para viver (receber oxigênio, alimentos e eliminar resíduos). O emprego do torniquete, apesar de fazer cessar o sangramento, impede a circulação na parte mais distal da extremidade onde é aplicado e também possibilita o acúmulo de toxinas nessa região, por esse motivo, NÃO deve ser utilizado. Nos casos graves, sugerimos o emprego das três técnicas anteriores (compressão direta, elevação e compressão sobre as principais artérias) combinadas.

Lembre-se que os pulsos são mais facilmente palpáveis nos locais onde artérias calibrosas estão posicionadas próximas da pele e sobre um plano duro. Os mais comuns são:

• .Pulso radial; 
• .Pulso carotídeo; 
• .Pulso braquial; 
• .Pulso femoral; 
• .Pulso dorsal do pé ou tibial posterior. 

TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR:

• .Alertar o Serviço de Emergência Médica (Fone 193) 
• .Controlar hemorragias externas 
• .Prevenir ou tratar o choque 
• .Afrouxar roupas apertadas 
• .Estar preparado para o vômito 
• .Não dar nada de comer ou beber 

ESTADO DE CHOQUE

A função do sistema circulatório é distribuir sangue com oxigênio e nutrientes para todas as partes do corpo. Quando isso, por qualquer motivo, deixa de acontecer e começa a faltar oxigênio nos tecidos corporais, ocorre o que denominamos estado de choque, ou seja, as células começam a entrar em sofrimento e, se esta condição não for revertida, as células acabam morrendo.

Podemos definir o choque como um quadro grave, que pode ocorrer de forma rápida ou desenvolver-se lentamente. Ochoque hipovolêmico caracteriza-se por uma reação do corpo em resposta ao colapso no sistema circulatório, o qual não consegue mais prover sangue de forma adequada para todos os órgãos vitais do corpo. É a diminuição da perfusão (fluxo constante de sangue nos vasos capilares) ou o estado de hipoperfusão.

Quando o corpo de uma pessoa sofre uma ferimento (trauma) ou apresenta uma enfermidade, ele imediatamente reage, tentando corrigir os efeitos do dano. Se o problema é severo, uma das reações é o choque, portanto, o choque indica a existência de um problema no sistema circulatório, o qual geralmente está relacionado com uma das seguintes causas:

Coração: Se o coração por algum motivo deixa de bombear sangue adequadamente, ou se para de funcionar (parada cardíaca), o choque aparecerá de imediato.

Vasos sangüíneos: O sistema circulatório deve obrigatoriamente ser um sistema fechado. Se os vasos (artérias, veias ou capilares) forem lesados e perderem muito sangue, o paciente entrará em choque.

Volume de sangue circulante: Se houver uma diminuição no volume de sangue circulante ou se os vasos sangüíneos por algum motivo dilatarem (aumentarem seu diâmetro) impedindo que o sistema permaneça corretamente preenchido, o choque novamente aparecerá.

Em todos os casos, os resultados do choque são exatamente os mesmos. Existe circulação insuficiente de sangue através dos tecidos para fornecer nutrientes e oxigênio necessários a eles. Todos os processos corporais normais ficam afetados. Quando uma pessoa está em choque, suas funções vitais diminuem e se as condições que causam o choque não forem interrompidas e revertidas imediatamente, logo ocorrerá a morte. Muita atenção, a identificação e o tratamento do choque não podem demorar, porque o problema piora com o passar do tempo. Recorde que o choque é uma reação corporal à perda sangüínea e essa tentativa de resolução do problema circulatório pode piorar a situação, aumentando a instabilidade do paciente. Explicando melhor, se existe um sangramento, o coração aumenta a freqüência dos batimentos cardíacos, tentando fazer o sangue circular por todas as áreas vitais do corpo. Com isso, aumenta também a hemorragia e mais sangue é perdido. A resposta imediata do corpo para este problema é tentar fazer circular mais sangue, aumentando ainda mais os batimentos cardíacos. Todo este processo se não tratado imediatamente vai agravando-se e gera uma diminuição da pressão arterial, posteriormente uma falha na circulação, falha no coração e, finalmente, uma parada cardíaca e a morte do paciente.

O passo inicial no tratamento do estado de choque é reconhecer a sua presença. A vítima em choque, geralmente apresenta, pulso acelerado, respiração rápida e superficial, palidez da pele, agitação, sede, pele fria e úmida, náusea, pressão arterial abaixo do limite de normalidade e perda de consciência.

O choque hipovolêmico pode ser classificado de várias formas porque existem mais de uma causa para ele. O socorrista não necessita conhecer todas essas formas de choque, no entanto, é fundamental que ele entenda de que forma os pacientes podem desenvolver o choque hipovolêmico. Uma vítima com choque hipovolêmico pode ter:

Choque hemorrágico: é o choque por hemorragia, ou seja, aquele choque causado pela perda de sangue e/ou pela perda plasma como nos casos de pacientes com sangramentos graves ou queimaduras.

Choque cardiogênico: é o choque cardíaco. Esse choque é causado pela falha do coração no bombeamento do sangue para todas as partes vitais do corpo.

Choque neurogênico: é o choque do sistema nervoso, em outras palavras, a vítima sofre um trauma e não consegue controlar o calibre (diâmetro) dos vasos sangüíneos. O volume de sangue disponível é insuficiente para preencher todo o espaço dos vasos sangüíneos.

Choque anafilático: é o choque alérgico. Desenvolve-se no caso de uma pessoa entrar em contato com determinada substância da qual é extremamente alérgica, por exemplo, alimentos, medicamentos, substâncias inaladas ou em contato com a pele. O choque anafilático é o resultado de uma reação alérgica severa e que ameaça a vida.

Choque metabólico: é o choque da perda de fluídos corporais. Esse choque é observado nos casos de vômito e diarréia mais graves.

Choque psicogênico: é o choque do desfalecimento. Ocorre quando por algum fator, como por exemplo um forte estresse ou medo, produz no sistema nervoso uma reação e, consequentemente, uma vasodilatação. O paciente sofre uma perda temporária da consciência, provocada pela redução do sangue circulante no cérebro. Também chamado de desmaio, o choque psicogênico1 é uma forma de auto proteção utilizada para evitar um choque hipovolêmico mais grave.

Choque séptico: é o choque da infecção. Microorganismos lançam substâncias prejudiciais que provocam uma dilatação dos vasos sangüíneos. O volume de sangue torna-se insuficiente para preencher o sistema circulatório dilatado2.

Choque respiratório: é o choque dos pulmões. Este choque é causado pela baixa concentração de oxigênio no sangue e ocorre devido a uma falha no processo respiratório, no entanto, desde que o sistema circulatório esteja bombeando sangue para todos os órgãos vitais, ou seja, desde que exista uma boa perfusão, não podemos considerar esta como uma forma verdadeira de choque.

O choque que se segue a um acidente traumático, é freqüentemente resultante de perda sangüínea.

Existem diferentes tipos de choque, no entanto, no atendimento pré-hospitalar o socorro é sempre idêntico. Após identificado o estado de choque, posicione a vítima deitada e desobstrua sua vias aéreas (fazer isto antes de qualquer outra manobra de socorro). Em seguida, você deve elevar as pernas da vítima cerca de 20 a 30 centímetros (se não houver fraturas), afrouxar suas roupas e impedir a perda de calor corporal, colocando cobertas ou agasalhos sobre a vítima. Promova suporte emocional mantendo um atendimento constante e tranqüilizando a vítima. Controle todos os sangramentos evidentes por compressão e não dê alimentos ou líquidos para a vítima. Transporte-a para um hospital ou solicite socorro especializado para tal.

CHOQUE ANAFILÁTICO

        O socorrista deverá estar preparado para identificar e socorrer vítimas de choque anafilático. Este tipo de choque pode ser definido como uma forte reação alérgica, potencialmente fatal, que poderá ocorrer em pessoas mais sensíveis, após a ingestão de certos alimentos, a injeção de medicamentos específicos ou a picada de alguns insetos.

 Essa reação violenta faz com que certas substâncias sejam liberadas na corrente sangüínea da vítima, produzindo uma dilatação nas veias e uma obstrução respiratória na altura do pescoço que poderá produzir asfixia.

 Além dos sinais e sintomas característicos do choque, nesses casos o socorrista poderá identificar também: ansiedade, erupções avermelhadas e generalizadas na pele, inchaço na região do rosto e pescoço, edema ao redor dos olhos e respiração bastante deficiente com dor no peito e presença de chiado.

 Nesses casos, o socorrista deverá tratar o choque providenciando uma remoção urgente para o ambiente hospitalar, pois a vítima necessita de medidas de suporte avançado de vida.

FERIMENTOS

Qualquer rompimento anormal da pele ou superfície do corpo é chamado de ferimento. A maioria dessas lesões compromete os tecidos moles, a pele e os músculos. As feridas podem ser abertas ou fechadas. A ferida aberta é aquela na qual existe uma perda de continuidade da superfície cutânea. Na ferida fechada, a lesão do tecido mole ocorre abaixo da pele, porém não existe perda da continuidade na superfície.

Todos os ferimentos logo que ocorrem, causam dor, produzem sangramentos e podem causar infecções.

As roupas sobre um ferimento deverão ser sempre removidas para que o socorrista possa melhor visualizar a área lesada. Remova-as com um mínimo de movimento. É melhor cortá-las do que tentar removê-las inteiras, porque a mobilização poderá ser muito dolorosa e causar lesão e contaminação dos tecidos.

O socorrista não deverá tocar no ferimento, caso a ferida estiver suja, ou ainda, se for provocada por um objeto sujo, deverá ser limpa com o uso de água e sabão. Diminua a probabilidade de contaminação de uma ferida, utilizando materiais limpos e esterilizados para fazer o curativo inicial. Todos os ferimentos devem ser cobertos por uma compressa (curativo universal), preparada com um pedaço de pano bem limpo ou gaze esterilizada. Esta compressa dever ser posicionada sobre a ferida e fixada firmemente com uma atadura ou bandagem. Antes de utilizar uma bandagem, o socorrista deverá proteger o ferimento com compressas limpas e de tamanho adequado. Deixe sempre as extremidades descobertas para observar a circulação e evite o uso de bandagens muito apertadas que dificultam a circulação sangüínea, ou ainda, as muito frouxas, pois soltam.

Não devemos remover corpos estranhos (facas, lascas de madeira, pedaços de vidro ou ferragens) que estejam fixados em ferimentos. As tentativas de remoção do corpo estranho (objeto empalado) podem causar hemorragia grave ou lesar ainda mais nervos e músculos próximos a ele. Controle as hemorragias por compressão e use curativos volumosos para estabilizar o objeto cravado. Aplique ataduras ao redor do objeto, a fim de estabiliza-lo e manter a compressão, enquanto a vítima é transportada para o hospital, onde o objeto será removido.

Se o ferimento provocar uma ferida aberta no tórax da vítima (ferida aspirante) e, for possível perceber o ar entrando e saindo pelo orifício, o socorrista deverá imediatamente providenciar seu tamponamento, para tal, deverá usar simplesmente a mão (protegida por uma luva descartável) sobre a ferida ou fazer um curativo oclusivo com material plástico ou papel alumínio (curativo de três pontas). Após fechar o ferimento no tórax, conduza a vítima com urgência para um hospital.

Se o ferimento for na região abdominal da vítima e houver a saída de órgãos (evisceração abdominal), o socorrista deverá cobrir as vísceras com um curativo úmido e não tentar recolocá-las para dentro do abdome. Fixe o curativo com esparadrapo ou uma atadura não muito apertada. Em seguida, transporte a vítima para um hospital. Não dê alimentos ou líquidos para o vitimado.

        Em alguns casos, partes do corpo da vítima poderão ser parcialmente ou completamente amputadas. Às vezes, é possível, por meio de técnicas microcirúrgicas, o reimplante de partes amputadas. Quanto mais cedo a vítima, junto com sua parte amputada, chegar no hospital, melhor. Conduza a parte amputada protegida dentro de um saco plástico com gelo moído. O frio ajudará a preservar o membro. Não deixe a parte amputada entrar em contato direto com o gelo. Não lave a parte amputada e não ponha algodão em nenhuma superfície em carne viva.

 Em casos de esmagamento (normalmente encontrados nos acidentes de trânsito, acidentes de trabalho, desabamentos e colapsos estruturais), se a vítima ficar presa por qualquer período de tempo, duas complicações muito sérias poderão ocorrer.  Primeiro, a compressão prolongada poderá causar grandes danos nos tecidos (especialmente nos músculos). Logo que essa pressão deixa de ser exercida, a vítima poderá desenvolver um estado de choque, à medida que o fluido dos tecidos vá penetrando na área lesada. Em segundo lugar, as substâncias tóxicas que se acumularam nos músculos são liberadas e entram na circulação, podendo causar um colapso nos rins (processo grave que poderá ser fatal).

 O tratamento merecido por uma vítima com parte do corpo esmagado é o seguinte:

1. 1.Evite puxar a vítima tentando liberá-la. Solicite socorro especializado para proceder o resgate (emergência fone 193); 
2. 2.Controle qualquer sangramento externo; 
3. 3.Imobilize qualquer suspeita de fratura; 
4. 4.Trate o estado de choque e promova suporte emocional à vítima; 
5. 5.Conduza a vítima com urgência para um hospital. 

FRATURAS – LUXAÇÕES – ENTORSES

        O esqueleto humano é a estrutura de sustentação do corpo sobre o qual se apoiam todos os tecidos. Para que possamos nos mover, o esqueleto se articula em vários lugares e os músculos que envolvem os ossos fazem com que estes se movam. Esses movimentos são controlados pela vontade e coordenados por nervos específicos.       

 Existem diferentes formas de lesões nessas estruturas. Os ossos podem quebrar-se (fratura), desencaixar-se em alguma articulação (luxação) ou ambos. Os músculos e os tendões que os ligam aos ossos podem também ser distendidos ou rompidos.

FRATURAS

Podemos definir uma fratura como sendo a perda, total ou parcial, da continuidade de um osso. A fratura pode ser simples (fechada) ou exposta (aberta). Na fratura simples não há o rompimento da pele sobre a lesão e nas expostas sim, isto é, o osso fraturado fica exposto ao meio ambiente, possibilitando sangramentos e um aumento do risco de infecção.

No caso de fraturas, a vítima geralmente irá queixar-se de dor no local da lesão. O socorrista poderá identificar também, deformidades, edemas, hematomas, exposições ósseas, palidez ou cianose das extremidades e ainda, redução de temperatura no membro fraturado. A imobilização provisória é o socorro mais indicado no tratamento de fraturas ou suspeitas de fraturas. Quando executada de forma adequada, a imobilização alivia a dor, diminui a lesão tecidual, o sangramento e a possibilidade de contaminação de uma ferida aberta.

As roupas da vítima devem ser removidas para que o socorrista possa visualizar o local da lesão e poder avaliá-lo mais corretamente. As extremidades devem ser “alinhadas”, sem no entanto, tentar reduzir as fraturas expostas. Realize as imobilizações com o auxílio de talas rígidas de papelão ou madeira, ou ainda, com outros materiais improvisados, tais como: pedaços de madeira, réguas, etc.

Nas fraturas expostas, antes de imobilizar o osso fraturado, o socorrista deverá cobrir o ferimento com uma pano bem limpo ou com gaze estéril. Isto diminuirá a possibilidade de contaminação e controlará as hemorragias que poderão ocorrer na lesão. É importante que nas fraturas com deformidade em articulações (ombros, joelhos, etc), o socorrista imobilize o membro na posição em que ele for encontrado, sem mobilizá-lo.

A auto-imobilização é uma técnica muito simples, que consiste em fixar o membro inferior fraturado ao membro sadio, ou o membro superior fraturado ao tórax da vítima. É uma conduta bem aceita em situações que requeiram improvisação. Esta técnica é também muito utilizada no atendimento de fraturas nos dedos da mão.

Na dúvida, imobilize e trate a vítima como portadora de fratura até que se prove o contrário. Nas fraturas associadas com sangramentos significativos, o socorrista deverá estar preparado para atender também o choque hipovolêmico (já estudado anteriormente).

LUXAÇÕES

A luxação é uma lesão onde as extremidades ósseas que formam uma articulação ficam deslocadas, permanecendo desalinhadas e sem contato entre si. O desencaixe de um osso da articulação (luxação) pode ser causado por uma pressão intensa, que deixará o osso numa posição anormal, ou também por uma violenta contração muscular. Com isto, poderá haver uma ruptura dos ligamentos.

Os sinais e sintomas mais comuns de uma luxação são: dor intensa, deformidade grosseira no local da lesão e a impossibilidade de movimentação.

Em caso de luxação, o socorrista deverá proceder como se fosse um caso de fratura, imobilizando a região lesada, sem o uso de tração. No entanto, devemos sempre lembrar que é bastante difícil distinguir a luxação de uma fratura.

ENTORSES

Entorse pode ser definido como uma separação momentânea das superfícies ósseas, ao nível da articulação. A lesão provocada pela deformação brusca, geralmente produz o estiramento dos ligamentos na articulação ou perto dela. Os músculos e os tendões podem ser estirados em excesso e rompidos por movimentos repentinos e violentos. Uma lesão muscular poderá ocorrer por três motivos distintos: distensão, ruptura ou contusão profunda.

O entorse manifesta-se por um dor de grande intensidade, acompanhada de inchaço e equimose no local da articulação.

O socorrista deve evitar a movimentação da área lesionada, pois o tratamento do entorse, também consiste em imobilização e posterior encaminhamento para avaliação médica.

Em resumo, o objetivo básico da imobilização provisória consiste em prevenir a movimentação dos fragmentos ósseos fraturados ou luxados. A imobilização diminui a dor e pode ajudar a prevenir também uma futura lesão de músculos, nervos, vasos sangüíneos, ou ainda, da pele em decorrência da movimentação dos fragmentos ósseos.

Se a lesão for recente, esfrie a área aplicando uma bolsa de gelo ou compressa fria, pois isso reduzirá o inchaço, o hematoma e a dor.

 TÉCNICAS DE IMOBILIZAÇÃO

Se o membro fraturado estiver dobrado, o socorrista não poderá imobilizá-lo adequadamente. Deverá então, com muito cuidado, aplicar uma tração manual para endireitá-lo, o que impedirá a pressão sobre os músculos, reduzindo a dor e o sangramento que estejam ocorrendo no local da lesão.

A tração deverá ser aplicada com firmeza observando o alinhamento do osso até que o membro fique totalmente imobilizado. Se o socorrista puxar em linha reta, não causará nenhuma lesão. No entanto, recomenda-se não insistir na manobra caso a vítima informar que a dor está ficando muito forte.

TRAUMAS DE CRÂNIO, TÓRAX E COLUNA

As lesões da cabeça incluem o traumatismo do couro cabeludo, do crânio e do cérebro. Acidentes com batidas fortes na cabeça são geralmente acompanhadas de hemorragias no cérebro, as quais, se não corrigidas de forma urgente, podem causar lesões graves e até a morte.

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) afeta todos os sistemas do organismo e seus sinais e sintomas mais comuns são: os sangramentos pelo nariz, boca e ouvidos, a perda da consciência, anormalidade no diâmetro das pupilas (pupilas desiguais), convulsões, equimoses ao redor dos olhos e atrás dos ouvidos, deformidades no crânio, alterações do ritmo respiratório ou até a parada da respiração, entre outros.

Ao atender uma vítima com suspeita de TCE, o socorrista deverá presumir que ela possua também uma lesão na coluna cervical, até se prove o contrário. O transporte da vítima deverá ser realizado numa maca rígida, com a cabeça e o pescoço mantidos em alinhamento com o eixo do corpo. Deveremos também imobilizar a cabeça e o pescoço com um equipamento denominado de colar de imobilização cervical.

Os cuidados emergenciais necessários para atendimento de uma vítima com lesões cranianas ou encefálicas são os seguintes:

1. 1.Mantenha as vias respiratórias sempre permeáveis (abertas); 
2. 2.Controle as hemorragias externas por compressão; 
3. 3.Avalie as lesões associadas na coluna cervical; 
4. 4.Imobilize e transporte para um hospital com constante observação dos sinais vitais. 

Durante o transporte para o hospital, posicione a vítima de TCE deitada com a cabeça levemente elevada (quando a lesão é isolada). Se houver lesão associada na coluna cervical, mantenha-a deitada na maca rígida e eleve o cabeçeira da maca, sem movimentar a região do pescoço.

Se a vítima apresentar hemorragia, deverá ser transportada em decúbito lateral ou seja, deitada sobre a lateral do corpo (para evitar a aspiração de vômito ou a obstrução das vias aéreas com sangue).

Existe também o grave problema das lesões na coluna, muito comuns nos acidentes por desaceleração. Estas vítimas, se atendidas de forma inadequada ou por pessoa leiga que não possua os conhecimentos das técnicas de socorro e imobilização, poderão ter suas lesões agravadas ou o comprometimento neurológico definitivo da região atingida.

O tratamento imediato, logo após o acidente é essencial porque a manipulação imprópria pode causar dano maior e perda da função neurológica. Qualquer vítima de acidente de trânsito, queda de nível ou qualquer outro traumatismo na região craniana ou cervical, deverá ser considerada portadora de uma lesão na coluna vertebral, até que tal possibilidade seja afastada.

Os sinais e sintomas mais comuns de lesão na coluna incluem: dor regional, a incapacidade de movimentar-se, a perda da sensibilidade tátil nos membros superiores e inferiores, a sensação de formigamento nos membros, deformidade na coluna, entre outros.

Vítimas conscientes devem ser orientadas para não movimentarem a cabeça. Antes de remover a vítima, o socorrista deverá imobilizar a coluna usando um colar cervical e uma tábua de suporte (maca rígida). Pelo menos três socorristas devem cuidadosamente posicionar a vítima na maca rígida, usando a técnica do rolamento em monobloco. Um socorrista (líder) deve assumir o controle da cabeça da vítima para evitar movimentos de flexão, rotação ou extensão, para tal, deve posicionar as mãos em ambos os lados da cabeça da vítima, mantendo constante alinhamento e leve tração.

QUEIMADURAS

A queimadura pode ser definida como uma lesão produzida no tecido de revestimento do organismo por agentes térmicos, produtos químicos, eletricidade, radiação, etc.

A pele possui várias funções. Serve para isolar o organismo, protegê-lo da invasão bacteriana, controlar sua temperatura, reter os líquidos e fornecer ao indivíduo informações sobre o ambiente externo. Qualquer lesão desta superfície de revestimento permite uma interrupção destes mecanismos e tem significado grave.

De acordo com a profundidade, as queimaduras classificam-se em diferentes graus:

Primeiro grau: atinge somente a epiderme, caracteriza-se por dor e vermelhidão.

Segundo grau: atinge a epiderme e a derme, caracteriza-se por muita dor, vermelhidão e formação de bolhas de água abaixo da pele.

Terceiro grau: atinge todas as camadas de revestimento da pele, caracteriza-se por pouca dor (devido à destruição das terminações nervosas da sensibilidade), pele dura e seca, escurecida ou esbranquiçada, ladeada por áreas de eritema.

As queimaduras podem lesar a pele, os músculos, os vasos sangüíneos, os nervos e os ossos. Além dos danos físicos e da dor, as vítimas de queimaduras maiores sofrem social e emocionalmente.

A pele é basicamente uma estrutura de duas camadas, consistindo em uma epiderme externa e uma derme interna. Abaixo da derme está o tecido celular subcutâneo, abaixo do qual se encontram os músculos e os ossos.

A pele possui várias funções. Serve para isolar o organismo, protegê-lo da invasão bacteriana, controlar sua temperatura, reter os líquidos e fornecer ao indivíduo informações sobre o ambiente externo. Qualquer lesão desta superfície de revestimento permite uma interrupção destes mecanismos e tem significado grave.

De acordo com a profundidade, as queimaduras classificam-se em diferentes graus:

Primeiro grau: atinge somente a epiderme, caracteriza-se por dor e vermelhidão.

Segundo grau: atinge a epiderme e a derme, caracteriza-se por muita dor, vermelhidão e formação de bolhas de água abaixo da pele.

Terceiro grau: atinge todas as camadas de revestimento da pele, caracteriza-se por pouca dor (devido à destruição das terminações nervosas da sensibilidade), pele dura e seca, escurecida ou esbranquiçada, ladeada por áreas de eritema.

O socorrista deverá analisar o percentual da área corporal lesada utilizando o método da Regra dos Nove, que permite estimular a superfície corporal total queimada (SCTQ), de acordo com sua extenção.

O tipo mais comum de queimadura é a térmica. Ao prestar os primeiros socorros a um queimado, que esteja com suas roupas em chamas, o socorrista deve orientá-lo para que pare, deite e role no chão. Utilize para abafar o fogo, um cobertor ou toalha molhada. Extinto o fogo, corte e retire as roupas que não estiverem aderidas a pele da vítima. Para avaliar a dor e evitar o agravamento da área lesada, o socorrista deve resfriar a parte queimada com água limpa ou, se possível, imergi-la em água corrente até cessar a dor.

Se a queimadura for produzida por produtos químicos, retire imediatamente as roupas impregnadas pela substância, tomando o cuidado de proteger-se para não se queimar. Depois lave bem a região atingida com água, para neutralizar os efeitos corrosivos e irritantes do produto químico (no mínimo 15 minutos).

Todo ferimento causado por queimadura é muito vulnerável à infecção e, por isso, deve ser coberto com um curativo limpo e estéril. Além da dor intensa, as queimaduras podem causar infecção e o estado de choque pela constante perda de líquidos corporais. Se a vítima sentir sede, o socorrista pode dar-lhe toda a água que desejar beber, porém, lentamente. Se a vítima estiver inconsciente, o socorrista não deverá dar-lhe água.

É absolutamente contra indicado a aplicação sobre queimadura de qualquer substância (pomadas, cremes) que não seja água ou curativo estéril.

Em resumo, ao prestar socorro para vítimas com queimaduras, o socorrista não deve furar bolhas, não deve retirar roupas queimadas presas a pele, nem submeter a ação de água uma queimadura com bolhas rompidas ou área onde não há pele. Nestes casos apenas cubra a área lesada com um pano bem limpo e transporte a vítima para um hospitalar para receber atendimento adequado.

Nas queimaduras elétricas, em primeiro lugar verifique se a vítima continua respirando. Caso houver parada respiratória e/ou cardíaca, proceda o socorro com as manobras de ressuscitação. Muito cuidado, nos acidentes elétricos, onde a vítima pode ficar presa ao condutor energizado, ou ainda, ser arremessada violentamente para longe. O socorrista deve afastar a vítima do contato com a corrente elétrica utilizando-se dos seguintes recursos:

1. 1.Desligando o interruptor ou a chave elétrica; 
2. 2.Removendo o fio ou condutor elétrico com auxílio de qualquer material isolante (cabo de vassoura, tapete de borracha, etc.). 

O socorrista deve pesquisar por mais de um ferimento (ponto de entrada e ponto de saída da eletricidade) em toda vítima de queimadura elétrica. Tais acidentados devem ser sempre conduzidos para avaliação médica.

REGRA DOS NOVE

ÁREA CORPORAL	PERCENTUAL
ADULTO	CRIANÇA
Cabeça e pescoço	9%	18%
Membros superiores	9%	9%
Tronco anterior	18%	18%
Tronco posterior	18%	18%
Genitais	1%	-
Membros inferiores	18%	14%

INTOXICAÇÕES

Tóxicos (venenos) são substâncias que, quando em contato com o organismo, causam transtornos que perturbam e lesam a saúde, podendo chegar a ser fatais.

Os venenos poderão ser ingeridos, inalados, absorvidos pela pele ou injetados. Quando penetram no corpo, as toxinas passam para a corrente sangüínea e para todos os tecidos.

As toxinas que mais comumente causam acidentes são: os medicamentos, os produtos de limpeza, os alimentos deteriorados, os raticidas, os inseticidas, os entorpecentes em geral, a fumaça de incêndios e os venenos de animais peçonhentos.

 As características do envenenamento variam, dependendo do tipo de veneno, da forma como penetrou no organismo e, da quantidade consumida. A vítima, quando consciente, ou uma testemunha poderão informar o socorrista sobre a ocorrência. Se ela estiver inconsciente, características externas (cheiro de gás ou recipientes suspeitos) lhe darão os indícios necessários. O atendimento médico é sempre aconselhável nesses casos.

Embora possa ser fatal, a maioria dos casos de intoxicação poderá ser tratada com sucesso. Os sinais e sintomas mais comuns de envenenamentos são: alterações do hálito, dor abdominal intensa, mudança da cor dos lábios e língua, náuseas e vômitos, dores de cabeça e perda da consciência, entre outros.

Em caso de envenenamento por inalação (fumaças e gases tóxicos), o socorrista deverá retirar a vítima para um local seguro e arejado, desobstruir suas vias respiratórias e verificar se há necessidade de manobras de ressuscitação (em caso de parada respiratória e/ou parada cardíaca).

Se o veneno foi ingerido (medicamentos, alimentos deteriorados), o socorrista deve prestar os primeiros socorros provocando o vômito dos produtos ingeridos. Faça a vítima beber água morna (3 ou 4 copos) e em seguida, toque sua garganta, a fim de despertar o reflexo do vômito. Não induza ao vômito vítimas que sofreram envenenamentos provocados pela ingestão de substâncias corrosivas ou irritantes (ácidos, soda cáustica, água sanitária, etc) ou ainda, vítimas inconscientes (desacordadas) ou em convulsão. Apesar de em muitos casos ser possível a indução ao vômito, o socorrista deverá estar alerta, pois a vítima correrá sempre o risco de aspirar conteúdos gástricos. Na dúvida, não tente provocar o vômito.

Vestes impregnadas de substâncias venenosas ou corrosivas devem ser retiradas e, neste caso, o socorrista deverá lavar o local atingido com bastante água corrente para neutralizar a ação da substância perigosa (use sempre EPIs).

ACIDENTES OFÍDICOS

 Os acidentes ofídicos têm grande importância médica em nossa região em virtude de sua grande freqüência e gravidade.

 O uso de botas de cano alto ou perneiras de couro, botinas e sapatos poderá evitar cerca de 80% dos acidentes. Hoje é sabido que onde há ratos há cobras, portanto, poderemos prevenir acidentes limpando paióis e terreiros e, não deixando o lixo se acumular.

 Cobras gostam de se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos. Cuidado ao mexer em pilhas de lenhas, acúmulos de lixo, pedras, tijolos ou telhas.

Em acidentes onde a vítima for picada por cobras, o socorrista deverá:

1. 1.Remover a vítima do local do acidente e deitá-la, mantendo-a em repouso absoluto; 
2. 2.Lavar o local da picada com água e sabão; 
3. 3.Não amarrar ou fazer torniquete/garrote; 
4. 4.Não fazer curativo ou qualquer tipo de tratamento caseiro; 
5. 5.Não cortar ao redor ou furar no local da picada; 
6. 6.Não dar nada para a vítima beber ou comer; 
7. 7.Transportá-la imediatamente para o serviço médico mais próximo para receber soro; 
8. 8.Se possível, levar o animal para identificação. 

Somente o soro cura o envenenamento provocado por picada de cobra, quando aplicado de acordo com as seguintes normas: soro específico, dentro do menor tempo possível e em quantidade suficiente.

Em acidentes com escorpiões e aranhas, o socorrista deverá:

1. 1.Lavar o local da picada; 
2. 2.Usar compressas mornas para aliviar a dor; 
3. 3.Procurar o serviço médico mais próximo; e 
4. 4.Se possível, levar o animal para identificação. 

Nos acidentes causados por múltiplas picadas de abelhas ou vespas, conduza a vítima rapidamente para um hospital. Se possível, leve alguns dos insetos que provocaram o acidente. A remoção dos ferrões poderá ser feita raspando-se com lâminas, evitando-se no entanto, retirá-los com pinças, pois as mesmas provocam a compressão dos reservatórios de veneno, o que resulta na inoculação do veneno ainda existente no ferrão.

Nos acidentes humanos provocados por peixes marinhos ou fluviais, denominados de ictismo (ingestão de peixes venenosos, mordeduras ou ferroadas), o socorrista deverá socorrer a vítima lavando o local atingido com água limpa e, em seguida, imergindo a parte ferida em água quente (até 45 graus) ou colocando compressas quentes sobre o ferimento por 30 a 60 minutos. Esse procedimento irá diminuir a dor e neutralizar o veneno que é termolábil. No caso de ingestão de peixes tóxicos, conduza a vítima para receber atendimento médico.

Nos acidentes provocados por caravelas e medusas, também conhecidas pelo nome de águas-vivas, o tratamento consistirá da retirada dos tentáculos aderidos. Não deverá ser usada água doce para lavar o local, nem tampouco recomenda-se a esfregação com panos secos. Os tentáculos deverão ser retirados com uma pinça ou com o bordo de uma faca. O local atingido deverá ser lavado com água do mar. A aplicação de ácido acético (vinagre comum) sobre o local inativa o veneno. Os nematocistos (minúsculos corpos ovais capazes de injetar veneno por um microaguilhão) remanescentes poderão ser retirados aplicando uma pasta de bicarbonato de sódio, talco e água do mar. Após deixar secar, retire a pasta com o bordo de uma faca através de raspagem. Bolsas de gelo sobre o local também aliviam a dor.

Centro de Informações Toxicológicas – Florianópolis – SC

Fone 0800 643 5252

1 Essa é uma forma mais leve de choque que não deve ser confundida com o choque neurogênico.

2 O choque séptico ocorre geralmente no ambiente hospitalar e, portanto, é pouco observado pelos profissionais socorristas que atuam no ambiente pré-h