DOENÇA DO REFLUXO

Dr. Marcelo Averbach é médico gastroenterologista, cirurgião do aparelho digestivo e trabalha no Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP).

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Acordar à noite com a sensação horrível de queimação, como se o esôfago estivesse pegando fogo, pode ser sintoma da doença do refluxo gastroesofágico. Vamos entender por que isso acontece.

Os alimentos mastigados na boca passam pela faringe, pelo esôfago (um tubo que desce pelo tórax na frente da coluna vertebral) e caem no estômago situado no abdômen. Entre o esôfago e o estômago, existe uma válvula que se abre para dar passagem aos alimentos e se fecha imediatamente para impedir que o suco gástrico penetre no esôfago, pois a mucosa que o reveste não está preparada para receber uma substância tão irritante (imagem 1).

Quando existe alguma fraqueza nessa região provocada por alterações funcionais do próprio músculo ou porque o diafragma (músculo que separa o tórax do abdômen) não consegue conter as estruturas que estão abaixo dele, o estômago sobe e forma uma protrusão chamada hérnia de hiato. Nesse caso, um líquido ácido escapa do estômago, atinge o esôfago e pode alcançar outros órgãos dos aparelhos digestivo e respiratório.

A imagem 2 ajuda a entender o percurso do suco gástrico até faringe e a boca, e a irritação que pode provocar nas estruturas da cavidade oral. Como a parte superior do aparelho digestivo está em contato íntimo com o aparelho respiratório (a faringe é separada da laringe pela epiglote), o suco gástrico pode alcançar a glote e penetrar na laringe, traqueia, brônquios e pulmões e provocar problemas graves no organismo.

MECANISMO

Drauzio – Como o suco gástrico consegue manter-se restrito ao estômago?

Marcelo Averbach – É tudo um jogo de pressão. No interior do estômago, ela é maior do que no esôfago, daí a tendência de o conteúdo estomacal subir em direção do esôfago. Isso não acontece porque a natureza lança mão de outros mecanismos de pressão que impedem tal migração. O principal deles é o esfíncter inferior do esôfago que se situa entre o estômago e o esôfago, uma área de alta pressão. Ele se chama esfíncter funcional e funciona como uma verdadeira válvula que não deixa o material do estômago refluir para o esôfago.

Drauzio – Que alteração nesse mecanismo possibilita o refluxo gastroesofágico?

Marcelo Averbach – Presença de refluxo gastroesofágico é sempre sinal que algo errado está acontecendo nessa região do organismo. O indivíduo pode ter hérnia de hiato, isto é, um deslocamento da transição entre o esôfago e o estômago que se projeta para dentro da cavidade torácica, ou outra alteração funcional do mecanismo que possibilita o retorno do suco gástrico.
Existe, porém, o refluxo fisiológico que todos temos um pouquinho de vez em quando. Nesse caso, o líquido que reflui é eliminado naturalmente pelos movimentos do esôfago. É um processo de limpeza chamado clareamento que o esôfago faz em si mesmo quando o ácido estomacal chega até ele.

Drauzio– Nos episódios de refluxo, até onde pode chegar o suco gástrico?

Marcelo Averbach– O refluxo pode chegar até a boca e provocar alterações dentárias e gosto ruim, mas pode também subir pelo esôfago e comprometer a laringe e os pulmões.

SINTOMAS

Drauzio– Qual a relação entre refluxo gastroesofágico e azia?

Marcelo Averbach – Na verdade, azia é um dos inúmeros sintomas que as pessoas com a doença do refluxo apresentam.

Drauzio – Azia é um sintoma fácil de entender. Quando o suco gástrico sobe, queima as paredes do esôfago e aparece o ardor característico da azia. Quais são os outros sintomas?

Marcelo Averbach – A doença do refluxo se manifesta de forma extremamente ampla. São sintomas próprios do refluxo no esôfago a queimação e a dor torácica, uma dor tão intensa que às vezes simula a dor da angina, do infarto ou da isquemia no coração.
Quando atinge a laringe, o refluxo pode provocar inflamação acompanhada de tosse seca.

ALTERAÇÕES NO APARELHO RESPIRATÓRIO

Drauzio –Em geral, as pessoas custam a entender como um problema no estômago pode provocar tosse.

Marcelo Averbach –Eventualmente, pacientes com laringite de refluxo que têm tosse podem ter o esôfago normal, porque o ácido passa sem machucá-lo muito. O único sintoma é mesmo a tosse e por isso eles acabam procurando um otorrinolaringologista ou um pneumologista que reconhecem as alterações sugestivas de refluxo.

Drauzio – Que outras alterações o ácido estomacal pode provocar no aparelho respiratório?

Marcelo Averbach – Se for aspirado, o refluxo gastroesofágico pode ir parar dentro dos pulmões e causar as doenças pulmonares propriamente ditas: pneumonias, bronquites e asma. Muitos pacientes jovens com asma desencadeada pelo refluxo melhoram muito do quadro asmático quando recebem tratamento para o refluxo.

Drauzio – A asma é uma doença autoimune e as mais variadas substâncias funcionam como gatilho das crises. O que leva o médico a desconfiar de que o suco gástrico migrou, entrou pela glote e atingiu o aparelho respiratório?

Marcelo Averbach– Até alguns anos atrás, considerava-se que o refluxo provocava basicamente esofagite de refluxo. Hoje se sabe que ele atua em diversos segmentos. Por isso, ao tratar um paciente com asma ou pneumonias de repetição, o médico precisa levantar a hipótese de a doença do refluxo estar causando alterações fora do aparelho digestivo.

SITUAÇÕES DESFAVORÁVEIS

Drauzio –Em que situações o refluxo é mais frequente?

Marcelo Averbach – Pode-se dizer que os episódios de refluxo são mais frequentes quando a pessoa está deitada. Em pé, a gravidade ajuda a impedir a migração do conteúdo gástrico para o esôfago. Na verdade, a situação ideal para o refluxo é a do indivíduo que, depois de um dia trabalhando, chega em casa cansado, com fome, faz uma refeição volumosa e se deita logo após o jantar.

Drauzio –O ideal seria que ele comesse menos no jantar e respeitasse um intervalo de quantas horas entre o jantar e ir para cama?

Marcelo Averbach – Três horas seria o tempo ideal entre a refeição da noite e o deitar-se. Seria interessante também fracionar a dieta ao longo do dia, ou seja, a pessoa deveria alimentar-se de forma adequada no café da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar, evitando assim que ele fosse a principal refeição do dia.

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FUNCIONAIS

Drauzio –Existem alterações anatômicas ou funcionais que levam ao refluxo?

Marcelo Averbach –A obesidade é um fator de risco importante para o refluxo. Pacientes obesos com pressão abdominal aumentada, que fazem refeições volumosas e se deitam em seguida, estão mais sujeitos a episódios desse tipo e muitos, quando emagrecem, deixam de apresentar o problema.
Roupas apertadas também facilitam o refluxo gastroesofágico por aumentar a pressão intra-abdominal.

DIETA ADEQUADA

Drauzio–Você disse que o refluxo pode estar associado a refeições volumosas ingeridas antes de ir para a cama. Existe algum tipo de alimento que favorece o refluxo?

Marcelo Averbach – Existem alimentos que favorecem e alimentos que provocam o refluxo, porque ajudam a comprometer a mucosa do esôfago e do estômago. Classicamente, é o caso do café, mas também do chá preto e chá mate, que também contêm cafeína, do chocolate, dos alimentos ácidos, molho de tomate, bebidas alcoólicas e bebidas gasosas (o gás promove o aumento da pressão intragástrica).

Drauzio – Qualquer tipo de bebida alcoólica, ou algumas provocam mais refluxo do que outras?

Marcelo Averbach – A rigor, qualquer tipo de bebida alcoólica, mas a reação varia de pessoa para pessoa. Por exemplo, a cerveja que é habitualmente ingerida em volumes maiores e tem gás deveria ser menos tolerada por indivíduos com refluxo. No entanto, há os que se queixam de que o vinho tinto provoca situações de desconforto piores do que a cerveja.

REFLUXO NA INFÂNCIA

Drauzio–Refluxo não aparece apenas nos adultos. Crianças pequenas também têm refluxo.

Marcelo Averbach – Nas crianças pequenas, os tecidos não estão totalmente formados e existe certa fragilidade principalmente na transição entre o estômago e o esôfago. Além disso, e o mais importante, é que a criancinha mama e deita, quer dizer, deixa de ter a seu favor a gravidade.

Felizmente, esse tipo de refluxo acaba sendo resolvido espontaneamente em virtude do desenvolvimento dos tecidos e da mudança da alimentação. No início, o bebê toma só leite; depois são introduzidas papinhas e alimentos sólidos que refluem com menor facilidade.
Por fim, há a alteração do decúbito. A criancinha que passava o dia inteiro deitada, fica sentada e em pé, dá os primeiros passos, o que favorece a boa evolução do quadro de refluxo.

Drauzio – Toda mãe sabe que depois de amamentar deve pôr a criança em pé e bater em suas costinhas para eliminar o ar que ficou preso no estômago. O que mais deve ser recomendado?

Marcelo Averbach – A rigor, nada. No entanto, se a criança tem refluxo que provoca problemas respiratórios ou pneumonias de repetição, a conduta precisa ser mais agressiva e exige orientação médica especializada. Alguns poucos casos, inclusive, requerem tratamento cirúrgico.

DIAGNÓSTICO

Drauzio –Há quadros de refluxo bastante sugestivos. Há outros um pouco mais complicados. Quais são os métodos usados para confirmar o diagnóstico?

Marcelo Averbach – O melhor método é a medida do pH do trato digestivo para medir o grau de acidez do estômago e do esôfago. Essa medida é tomada durante 24 horas por um exame chamado pHmetria.

Habitualmente, não se começa por ele. Começa-se pela endoscopia digestiva alta até porque algumas doenças se manifestam do mesmo modo que o refluxo e a endoscopia alta permite observar se o esôfago está inflamado (esofagite) ou se há uma hérnia de hiato.

Drauzio –Em linhas gerais, como é medido o pH?

Marcelo Averbach– Uma sonda muito fina com vários pequenos sensores é introduzida no nariz do paciente, locada em seu esôfago e faz anotações eletrônicas do que acontece naquele meio. Paralelamente, a pessoa vai registrando tudo o que sentiu ou fez no decorrer do exame. Se teve dor ou azia, sinaliza. Se fez uma refeição ou deitou-se, sinaliza. A composição dos dados obtidos permite verificar a presença de refluxo em determinados momentos.

Todavia é preciso ressaltar que a pHmetria feita em qualquer um de nós vai revelar a ocorrência de refluxo fisiológico sem complicações clínicas maiores.

Drauzio– É muito desagradável esse exame?

Marcelo Averbach – Não é muito desagradável. Os pacientes toleram bem a sonda que é fininha, embora alguns demonstrem certa aversão por fazê-lo.

A pHmetria é um exame ambulatorial, que deixa a pessoa meio fora do circuito, porque fica com a sonda durante 24 horas. Nesse tempo, ela deve agir como está habituada para estimular situações do dia a dia que possam desencadear as crises de refluxo.

TRATAMENTO

Drauzio– Feito o diagnóstico, qual o tratamento indicado para o refluxo?

Marcelo Avebach– O tratamento para refluxo pode ser clínico, endoscópico e cirúrgico. O tratamento clínico inclui a administração de drogas que diminuem a produção de ácido pelo estômago e melhoram a motilidade do esôfago. Concomitantemente, o paciente é orientado a perder peso, a evitar alimentos e bebidas que pioram o refluxo, a não se deitar logo após as refeições e a fracionar a dieta. Ele é estimulado também a praticar exercícios físicos.

Tais recomendações o paciente com refluxo deve seguir durante a vida toda e a grande maioria responde bem e se beneficia com esse tipo de tratamento.

Drauzio – A orientação dietética é complementar ao tratamento medicamentoso?

Marcelo Averbach– É complementar. Na verdade, o indivíduo obeso que consegue emagrecer pode deixar de ter refluxo e levar vida normal.

Drauzio – Qual é o objetivo do tratamento cirúrgico?

Marcelo Averbach– A proposta do tratamento cirúrgico é confeccionar uma válvula. Quando se fala em válvula, logo se pensa num dispositivo colocado dentro do corpo para impedir o refluxo. Não é isso. Trata-se de uma dobra feita ao redor do esôfago para que o estômago, quando cheio, comprima a parte terminal do esôfago e impeça o refluxo. Nos casos de hérnia, sutura-se o hiato esofágico para que desapareça o espaço por onde passa o refluxo, e isso põe fim no problema.

A cirurgia pode ser feita de maneira convencional, ou seja, abrindo a barriga, ou por via laparoscópica. Neste caso, através de dois furinhos, introduz-se uma microcâmara para orientar o procedimento.

Drauzio – Na verdade, o objetivo da cirurgia é estrangular a passagem do esôfago para o estômago a fim de impedir que o líquido estomacal reflua…

Marcelo Averbach – Não sei se a palavra é estrangular. O que se pretende é deixar a passagem o mais normal possível, evitando que o estômago permaneça fora de posição e, ao mesmo tempo, construir uma válvula para que o refluxo não ocorra.

Drauzio –Quais os casos em que a cirurgia é a melhor indicação?

Marcelo Averbach – São candidatos à cirurgia pacientes com refluxo que não querem ser tratados clinicamente. Às vezes, estão respondendo bem ao tratamento clínico, mas não estão dispostos a continuar respeitando as limitações que ele impõe. Querem deitar-se logo depois do jantar, comer os alimentos de que gostam, embora agravem os episódios de refluxo, e não querem tomar remédios diariamente. São candidatos também os pacientes que não respondem bem a ao tratamento clínico, apesar de seguirem todas as recomendações médicas.

Não se pode esquecer, porém, de que o ácido subindo para o esôfago pode provocar esofagite de vários graus de intensidade. Quando muito grave, as células do revestimento do esôfago podem ser substituídas por outras com alteração na forma e no comportamento, dando origem a um tumor maligno. Apesar de poderem ser tratados clinicamente, esses pacientes são sérios candidatos à cirurgia para evitar que o ácido continue traumatizando o revestimento do esôfago.

Gostaria de enfatizar que de forma alguma indicamos cirurgia para todos os pacientes com refluxo gastroesofágico, mesmo porque sabemos que 7% da população (um número bastante expressivo) têm refluxo e sentem azia, queimação e o gosto do suco gástrico na boca. Na maior parte das vezes, porém, eles se automedicam, pois sabem que aquela pastilhinha branca alivia os sintomas.

Drauzio –Você poderia descrever as cirurgias endoscópicas?

Marcelo Averbach– Os procedimentos por endoscopia são indicados para os pacientes com refluxo que não tenham hérnia de hiato muito grande.

Através da própria endoscopia, é feita uma pequena sutura que dificulta a migração do suco gástrico para o esôfago. Esse método terapêutico permite também a colocação de alguns implantes especiais na transição entre o estômago e o esôfago. Como são procedimentos novos, não é grande o seguimento dos pacientes submetidos a esse tipo de tratamento, que parece ser boa opção para casos selecionados.

Drauzio – E a cirurgia laparoscópica?

Marcelo Averbach – O resultado da laparoscopia é exatamente o mesmo da cirurgia convencional: fecha-se a abertura por onde o esôfago passa para o abdômen e confecciona-se uma válvula, porém a agressão cirúrgica é muito menor. O paciente é internado num dia para o procedimento laparoscópico e, no máximo dois dias mais tarde, recebe alta e pode alimentar-se normalmente.

A laparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva e tem-se mostrado efetiva no controle do refluxo gastroesofágico

VIDEO DA INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINÊNCIA URINARIA

DOENÇAS E SINTOMAS

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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Incontinência urinária é a perda involuntária da urina pela uretra. Distúrbio mais frequente no sexo feminino, pode manifestar-se tanto na quinta ou sexta década de vida quanto em mulheres mais jovens. Atribui-se essa prevalência ao fato de a mulher apresentar, além da uretra, duas falhas naturais no assoalho pélvico: o hiato vaginal e o hiato retal. Isso faz com que as estruturas musculares que dão sustentação aos órgãos pélvicos e produzem a contração da uretra para evitar a perda urinária e o músculo que forma um pequeno anel em volta uretra sejam mais frágeis nas mulheres.

Causas

A eliminação da urina é controlada pelo sistema nervoso autônomo, mas pode ser comprometida nas seguintes situações:

* Comprometimento da musculatura dos esfíncteres ou do assoalho pélvico;

* Gravidez e parto;

* Tumores malignos e benignos;

* Doenças que comprimem a bexiga;

* Obesidade;

* Tosse crônica dos fumantes;

* Quadros pulmonares obstrutivos que geram pressão abdominal;

* Bexigas hiperativas que contraem independentemente da vontade do portador;

* Procedimentos cirúrgicos ou irradiação que lesem os nervos do esfíncter masculino.

Tipos e Sintomas

a) Incontinência urinária de esforço – o sintoma inicial é a perda de urina quando a pessoa tosse, ri, faz exercício, movimenta-se;

b) Incontinência urinaria de urgência – mais grave do que a de esforço, caracteriza-se pela vontade súbita de urinar que ocorre em meio as atividades diárias e a pessoa perde urina antes de chegar ao banheiro;

c) Incontinência mista – associa os dois tipos de incontinência acima citados e o sintoma mais importante é a impossibilidade de controlar a perda de urina pela uretra.

Diagnóstico

São dados importantes para o diagnóstico o levantamento da história dos pacientes e a elaboração de um diário miccional onde eles devem registrar as características e freqüência da perda urinária.

Outro recurso para firmar o diagnóstico é o exame urodinâmico, que é pouco invasivo e registra a ocorrência de contrações vesicais e a perda urinaria sob esforço.

Tratamento

O tratamento da incontinência urinária por esforço é basicamente cirúrgico, mas exercícios ajudam a reforçar a musculatura do assoalho pélvico. Atualmente, a cirurgia de Sling, em que se coloca um suporte para restabelecer e reforçar os ligamentos que sustentam a uretra e promover seu fechamento durante o esforço, é a técnica mais utilizada e a que produz melhores resultados.

Para a incontinência urinária de urgência, o tratamento é farmacológico e fisioterápico. O farmacológico pressupõe o uso ininterrupto de várias drogas que contêm substâncias anticolinérgicas para evitar a contração vesical. Esses remédios provocam efeitos colaterais, como boca seca, obstipação e rubor facial.

Recomendações

* Procure um médico para diagnóstico e identificação da causa e do tipo de perda urinária que você apresenta;

* Não pense que incontinência urinária é um mal inevitável na vida das mulheres depois dos 50, 60 anos. Se o distúrbio for tratado como deve, a qualidade de vida melhorará muito;

* Considere os fatores que levam á incontinência urinária do idoso – uso de diuréticos, ingestão hídrica, situações de demência e delírio, problemas de locomoção – e tente contorná-los. Às vezes, a perda de urina nessa faixa de idade é mais um problema social do que físico;

* Evitar a obesidade e o sedentarismo, controlar o ganho de peso durante a gestação, praticar exercícios fisioterápicos para fortalecer o assoalho pélvico, são medidas que podem ser úteis na prevenção da incontinência urinária.

SAÚDE E BEM ESTAR: enfermagem

SAÚDE E BEM ESTAR: enfermagem: PROFISSÃO ENFERMAGEM Ivana Siqueira, enfermeira com tese de doutorado defendida em 2004, na Universaidade São Paulo, dirige o serviço d...

enfermagem

PROFISSÃO ENFERMAGEM

Ivana Siqueira, enfermeira com tese de doutorado defendida em 2004, na Universaidade São Paulo, dirige o serviço de enfermagem do Hospital Sírio-Libanês.

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A maioria das enfermeiras do passado era treinada na prática da profissão. Aprendiam com as mais velhas a cuidar dos doentes e a portar-se de acordo com as normas e exigências que as circunstâncias e a ocasião exigiam. Eram mulheres abnegadas, experientes, mas com pouco preparo teórico que fundamentasse seu trabalho profissional.

No mundo moderno, enfermagem é uma carreira que exige formação universitária. Enfermeiros e enfermeiras estudam muito, fazem cursos de mestrado e doutorado, assumem postos nas universidades e exercem funções absolutamente fundamentais nos hospitais. Não existe hospital que possa fazer medicina de ponta se não contar com um corpo de enfermagem homogêneo e bem preparado.

FORMAÇÃO PROFISSIONAL

DRAUZIO – ENFERMAGEM AINDA É UMA PROFISSÃO PREDOMINANTEMENTE FEMININA?

IVANA SIQUEIRA – ATÉ ALGUNS ANOS ATRÁS, EU DIRIA POUCOS ANOS, PRATICAMENTE SÓ HAVIA MULHERES ENFERMEIRAS. ATUALMENTE, ACREDITO QUE MUITOS HOMENS ESTEJAM OPTANDO POR ESSA PROFISSÃO, MOTIVADOS PELO FATO DE EXISTIR MAIOR OFERTA DE TRABALHO NOS HOSPITAIS, NÃO SÓ NO QUE SE REFERE À ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES, MAS TAMBÉM NA ÁREA ADMINISTRATIVA E DE AMBIENTAÇÃO (SERVIÇO DE RECEPÇÃO, LAVANDERIA, AUDITORIA, ETC.) E NAS UNIVERSIDADES.

É importante destacar, porém, que a vocação para ser enfermeiro ou enfermeira está diretamente ligada ao cuidar dos doentes. Acima de tudo, é isso que faz as pessoas optarem por essa profissão.

 Drauzio – Normalmente, quando os leigos pensam em enfermeiras, não fazem ideia do que as universidades exigem para preparar essas profissionais. Que matérias constam dos currículos das faculdades de enfermagem?

Ivana Siqueira – Atualmente, nos hospitais em que trabalho e de onde vem minha experiência, enfermeiros e enfermeiras estão chegando cada vez mais preparados. Nas universidades, os cursos de graduação duram quatro anos em período integral, ou seja, são quatro anos estudando o dia inteiro anatomia, fisiologia, ética, administração, farmacologia, bioquímica, estatística e fundamentos de enfermagem, tais como aplicar injeções, ministrar remédios, etc.

Apesar do currículo intenso e multidisciplinar, cada vez mais os profissionais da área estão procurando cursos de especialização em ostomia, terapia intensiva, administração hospitalar, urologia e ortopedia, por exemplo. Em geral, são cursos de um ano que, além de agregar conhecimento, habilitam os profissionais para ingressarem no mercado de trabalho de forma mais competitiva.

Há ainda os que se matriculam nos cursos de pós-graduação, apesar de serem poucas as universidades preparadas para oferecer esses cursos, pois a maioria não conta com mestres e doutores como parte de seu corpo docente.

De qualquer modo, o mestrado pode ser realizado em dois anos. Já para o doutorado, o prazo é de quatro anos e exige a defesa de uma tese inédita. Elaborá-la demanda um trabalho árduo porque, em geral, as pessoas estão trabalhando e estudando ao mesmo tempo.

Estou há dezenove anos na profissão e acredito que ainda não terminei minha formação apesar de ter defendido tese recentemente. Acredito também que, por exigência do mercado de trabalho, os novos profissionais estão imbuídos dessa necessidade de especialização e doutorado.

DIFERENTES FUNÇÕES OCUPACIONAIS

Drauzio – Considerando sua experiência profissional de quase 20 anos, que diferença você vê entre a enfermagem de hoje e a que existia quando você se formou?

Ivana Siqueira – Atualmente, a profissão é muito mais complexa e, por conseguinte, mais complexas são as áreas educacionais que têm por objetivo preparar esses profissionais que atuam na linha de frente dos hospitais.

Ser enfermeiro é uma escolha vocacional, que não mais se restringe a cuidar dos pacientes, embora esse seja um mérito primordial e louvável. Na verdade, o conceito de humanização, individualização e hospitalidade no atendimento não basta para o exercício da profissão. É preciso agregar muito conhecimento, um requisito que vem marcando o diferencial nos hospitais.

Agora, os órgãos de saúde, a vigilância sanitária, o Ministério da Saúde estão muito mais competentes e ligados ao controle do funcionamento hospitalar. Como os enfermeiros trabalham em diversos setores dos hospitais, também participam do estabelecimento de linhas permanentes de controle para que exista uma estrutura administrativa e assistencial de qualidade. Portanto, cabe aos enfermeiros desde o cuidar assistencial até o manejo dos grupos de enfermagem que constituem quase 45% da mão de obra nos hospitais.

Drauzio – Quando você cita esse número, está considerando enfermeiros, auxiliares e atendentes?

Ivana Siqueira – Estou considerando enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem.  Para todas essas funções existem cursos preparatórios. Para os técnicos em enfermagem, o curso dura de um ano e meio a dois anos; para os auxiliares, um ano e para os enfermeiros é exigido curso universitário com quatro anos de duração.

Como já disse, esses profissionais elencam quase 40% da mão de obra dos hospitais. É um grupo numeroso que precisa ser administrado em termos de recursos humanos e estar motivado para seguir os padrões de atendimento ditados não só pela profissão, mas pela linha adotada pelo hospital. Quem comanda essa equipe são as enfermeiras nos vários níveis de hierarquia. Por exemplo, o serviço de higiene e limpeza é comandado por enfermeiras e falar em higiene e limpeza num hospital é falar em tecnologia, em microbiologia, em conceitos novos de bioquímica.

Se pensarmos, então, que já atravessamos tempos de economia conturbada e difícil no Brasil, dá para entender a preocupação com os custos dentro dos hospitais. Uma vez que para auditar uma conta, um prontuário é preciso entender o que neles está escrito, é preciso conhecer todos os procedimentos, muitos enfermeiros são requisitados para participar dos serviços de auditoria e estabelecem uma ponte com as seguradoras e convênios médicos e até com os órgãos públicos.

Drauzio – Com que outros ramos de atividade os enfermeiros de hoje podem envolver-se? 

Ivana Siqueira – Outro campo de atividade está nos serviços domiciliares, nohome care, ou enfermagem domiciliária. Esse novo nicho profissional tem sido aproveitado também por médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogas e até por psicólogas. As vantagens estão na diminuição de custos (costuma ser mais barato manter um doente com assistência em casa do que no hospital), na proximidade do paciente com a família que consegue retomar pelo menos parte de suas atividades cotidianas e na diminuição do risco de infecções hospitalares. Paciente internado há muito tempo está, sem dúvida, mais exposto a infecções. A soma de todas esses quesitos torna o tratamento domiciliar mais agradável e potencialmente de boa qualidade.

Os enfermeiros têm auxiliado a retirar o paciente mais cedo do hospital e a preparar sua ambientação no lar. Eles ensinam os familiares a cuidar dessas pessoas em casa, embora estejam disponíveis também recursos e infraestrutura especializados oferecidos pelas empresas de home care.

O CUIDAR DO DOENTE

Drauzio – Sempre digo que o padrão de atendimento médico nos hospitais é dado pela enfermagem muito mais do que pelos médicos. Nós passamos com o doente em média quinze minutos por dia e os enfermeiros, a noite e o dia todo. Você acha que a profissão também evoluiu no sentido de cuidar do paciente, o que na minha opinião é a essência da profissão enfermagem?

Ivana Siqueira – Acho que evoluímos muito em várias áreas sem perder a vocação de cuidar das pessoas. Sempre digo para as enfermeiras que trabalham comigo, que somos as zeladoras de nossas unidades. Os médicos cuidam bem do paciente, mas vão embora e ele fica sob os cuidados do grupo de enfermagem. Nossa participação é grande no que se refere ao conhecimento de suas individualidades e das de seus familiares.

Seguir a orientação dos médicos e saber quais são as prescrições em termos de horários para adaptá-los ao ambiente hospitalar, tratamento, remédios, doses, hidratação, jejum, exames é responsabilidade dos enfermeiros. Na verdade, os hospitais contam com farmacêuticos, mas eles não convivem com os pacientes e somos nós que fazemos a intermediação com eles e com outros profissionais.

Hoje é dia de suspender tal remédio? Podemos adiantar o horário do banho? O paciente tem-se locomovido pouco, não seria bom chamar o fisioterapeuta? A alimentação não está adequada para esse paciente, é bom entrar em contato com a nutricionista – são situações do cotidiano hospitalar resolvidas pela enfermagem. Atualmente, as equipes de trabalho são numerosas e multiprofissionais e cabe às enfermeiras alavancar os outros profissionais para participarem de forma atuante no tratamento dos pacientes.

Drauzio – Não se pode esquecer de que cabe a elas distribuir o tempo do doente para que ele faça todos os exames pedidos pelo médico naquele dia.

Ivana Siqueira – De fato, a administração desse tempo acaba sendo feita pela enfermeira. Como é sua função intermediar os serviços, ela entra em contato com os outros setores do hospital para agendar exames e requisitar serviços de outros profissionais sempre tentando respeitar a individualidade do paciente. Por isso, precisa conhecê-lo bem e essa proximidade pessoal nunca vai ser superada por maiores que sejam os avanços tecnológicos.

Uma visita do grupo de enfermagem ao paciente, se possível conjuntamente, ajuda a conhecê-lo melhor e a descobrir seus desejos e necessidades. Como essa conversa nunca é jogada fora, é preciso reservar um tempo na agenda corrida do dia a dia para um bate-papo.

CONHECIMENTOS NECESSÁRIOS

Drauzio – O conhecimento específico é cada vez mais necessário para o bom desempenho profissional da enfermagem. Em grande número de prescrições feitas pelos médicos, está escrito “se necessário”, e quem vai julgar a real necessidade do medicamento é a enfermeira que precisa estar preparada para tomar essa decisão.

Ivana Siqueira – As enfermeiras têm que saber examinar os pacientes, saber auscultar, percutir o abdômen, avaliar a dor que estão sentindo. Hoje, existem réguas que tentam quantificar o nível da dor para obter números referenciais e comparativos; existem escalas que dão ideia do estado mental do paciente, de sua capacidade de locomoção e de como desenvolve as atividades diárias. Esses artefatos ajudam e o profissional de enfermagem deve utilizá-los, mas eles não substituem o conhecimento que precisam dominar.

Drauzio – Além desse conhecimento geral, há conhecimentos específicos como os necessários pra cuidar das ostomias, que você já citou. É o caso do paciente que fez um colostomia, ou seja, uma cirurgia em que um pedaço do intestino fica ligado à pele do abdômen e usa bolsas que, muitas vezes, irritam a pele se não forem cuidadas por pessoal especializado. Os enfermeiros saem da faculdade preparados para essas situações?

Ivana Siqueira – De forma muito geral. Atualmente, algumas faculdades dispõem de cursos de especialização para cuidados com os ostomizados. São cursos de seis a oito meses de duração que preparam enfermeiros para cuidar de ostomias, ou seja, de verdadeiras bocas que exteriorizam as alças intestinais ou o tubo urológico, no caso de pacientes com tumores na bexiga ou na uretra. Os cuidados com esses pacientes são extremamente especializados e têm a ver com a preservação do indivíduo contra agentes infecciosos. Existem muitos dispositivos no mercado, alguns muito caros, mas é preciso saber como utilizá-los e como escolher o melhor para cada situação.

Drauzio – Há outras áreas que exigem enfermagem especializada?

Ivana Siqueira - Outra área crescente é a dos curativos. Antigamente, todos faziam curativos. Bastava prestar atenção em alguns cuidados primordiais. Hoje, o curativo passou a exigir a presença de profissionais especializados no tratamento de feridas, como as úlceras de pressão, as famosas escaras, que podem aparecer nos pacientes que ficam acamados por muito tempo. Trata-se de uma área bastante complexa e, muitas vezes, enfermeiro especializado e dermatologista levam meses cuidando de uma perna com ferida, do pé de um diabético ou de uma úlcera de pressão na região sacra.

Além disso, o desenvolvimento da oncologia exigiu a especialização também dos enfermeiros. Administrar um quimioterápico é quase uma ciência e requer conhecimento sobre os protocolos médicos utilizados, nos quais se conjugam drogas específicas e agentes anti-heméticos (remédio contra os vômitos), analgésicos, etc. E mais: durante a aplicação da quimioterapia é preciso avaliar o estado geral dos pacientes que, muitas vezes, estão até monitorizados por aparelhos.

CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES

Drauzio – O controle das infecções no hospital também é parte inerente da profissão das enfermeiras.

Ivana Siqueira – À medida que o tempo vai passando, mais “bichinhos” são descobertos e mais resistentes eles ficam, porque os antibióticos estão aí, à venda nas farmácias e, muitas vezes, sendo usados de maneira errada e sem critério.

No entanto, algumas medidas simples podem ser adotadas para o controle das infecções hospitalares. A lavagem de mãos é procedimento prioritário nesse controle. Todo profissional consciente do ramo da saúde que lava as mãos está contribuindo para evitar que a infecção hospitalar se dissemine.

Outra medida importante é o uso de máscaras e de luvas, artefatos comuns e baratos, que ajudam a prevenir infecções. As máscaras protegem o doente que pode estar imunossuprimido e o próprio profissional da saúde. Com o advento da AIDS, as luvas passaram a ser mais utilizadas, mas há ainda profissionais que resistem argumentando que elas comprometem o tato.

Tudo é questão de treinamento e de consciência. As luvas protegem o profissional não só contra a AIDS, mas contra a infecção pelos vírus das hepatites e de outras doenças contagiosas. Elas evitam o contato com o agente biológico presente em excreções e secreções, como sangue e derivados, fezes, urina.

Por fim, os aventais constituem outro recurso elementar no controle de infecções de pele como catapora ou herpes-zóster disseminado pelo corpo dos mais idosos ou dos imunossuprimidos. O avental impede o contato com a roupa de cama ou com as vestes do doente e a transmissão de micro-organismos patológicos para outros pacientes.

Drauzio – Seguramente, a lavagem das mãos ainda é o procedimento isolado mais importante.

Ivana Siqueira – Lavar as mãos com água e sabão nos hospitais, consultórios ou em casa ainda é o recurso mais simples e eficiente para prevenir infecções, sejam hospitalares ou domésticas.

DESINFECÇÃO DO AMBIENTE

Drauzio – E os cuidados gerais com a desinfecção do ambiente hospitalar?

Ivana Siqueira – Álcool a 70% é um agente importante e barato para a desinfecção das superfícies em hospitais. Quando a desinfecção precisa ser mais acentuada, como é o caso dos inaladores, de algumas fibras endoscópicas ou dos serviços de alta rotatividade, empregamos o glutaraldeído ou outros agentes químicos quaternários.

Não só nos hospitais, mas nos consultórios e cabeleireiros, a preocupação existe e os materiais são esterilizados em estufa. O óxido de etileno, que é um gás, permite a esterilização em alto nível e extermina com todos os agentes possíveis, com qualquer tipo de vida que possa existir.

FUTURO DA PROFISSÃO

Drauzio – Como você vê o futuro da enfermagem?

Ivana Siqueira – A enfermagem não é uma profissão com perspectivas apenas para o futuro. Já neste momento, é uma profissão para a qual existe campo de trabalho para homens e mulheres, pois deixou de ser uma atividade meramente feminina e os homens estão sendo bem recebidos no mercado de trabalho.

Os hospitais estão sempre contratando enfermeiros, mas a área da educação, que está crescendo muito também, passou a absorver parte desses profissionais. Na verdade, a participação dos enfermeiros tem sido importante para a construção da qualidade da saúde em nosso país.

Para mim, enfermagem é uma profissão bonita, que traz muito prazer para as pessoas com vocação para cuidar de outras. Quando agregada de conhecimento, é uma das profissões que mais oferecem retorno diário porque é possível acompanhar de perto a evolução dos pacientes.