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DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
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Morte Encefálica
2. Das evidências de que os pacientes portadores de lesão encefálica severa, em coma progressivamente mais profundo, evoluindo para apresentarem as manifestações clínicas de "morte encefálica", ou mesmo já apresentando-as, podem ser eventualmente recuperados do estado de coma pelo rebaixamento da temperatura em tempo hábil.
Para que se possa entender o que se demonstra a seguir, há a necessidade de, preliminarmente, recordar-se o mecanismo básico que leva ao aprofundamento do coma e ao surgimento dos referidos sinais em pacientes portadores de lesões encefálicas agudas. Inicialmente, à ocorrência da lesão (frequentemente determinada por um traumatismo craniano grave, por exemplo) segue-se o aumento progressivo do volume do encéfalo, em decorrência da instalação e da evolução do edema do tecido nervoso. Estando o encéfalo contido em arcabouço ósseo inextensível - o crânio, após serem vencidos os mecanismos tamponadores dessa expansão volumétrica, e sustentando-se ainda a progressão do edema encefálico, eleva-se progressivamente a pressão intracraniana. Portanto, eleva-se a resistência à perfusão sanguínea do encéfalo.
O fluxo sanguíneo do encéfalo (FSE), que no cérebro normalmente é de cerca de 60 ml por 100g de tecido nervoso por minuto, passa, progressivamente, a atingir patamares mais baixos, determinando uma restrição cada vez mais pronunciada do aporte de oxigênio e glicose, entre outros nutrientes, às diversas regiões encefálicas - caracteriza-se assim a isquemia, secundária ao processo expansivo. Sofrendo o tecido encefálico, de forma difusa, a privação gradual de substâncias necessárias para a manutenção da função neurológica, o paciente passa a apresentar redução progressiva do nível de consciência, ou seja - o aprofundamento do coma. Como a terapêutica convencional mostra-se ineficaz em deter os processos primários determinantes do edema (e também porque o aporte de medicamentos ao tecido nervoso afetado, por depender da circulação sanguínea, encontra-se também limitado pelo próprio processo de isquemia), o paciente entra em um ciclo de retroalimentação positiva, em que o edema (inflamatório) leva à isquemia (por acentuação da hipertensão intracraniana) e esta última aumenta o edema (Coimbra e Cavalheiro, 1997). Tratado com as abordagens convencionais, a única esperança de recuperação reside na possibilidade de que a área afetada pela lesão inicial não seja muito extensa, de forma que o volume total de edema, em seu ponto de máximo acúmulo, não seja suficiente para determinar uma isquemia tão intensa e prolongada, que leve à necrose de todo o tecido nervoso. Nessa situação, a ocorrência de hipertermia tem consequências catastróficas, por ser capaz de determinar um aumento da ordem de 40% do volume do edema, ao longo de apenas 2 horas (Clasen et al, 1974), o que acelera drasticamente o processo hipertensivo intracraniano. Não é surpreendente, portanto, que os pacientes hipertérmicos sejam justamente aqueles que venham a apresentar agravamento progressivo do estado neurológico após uma lesão cerebral aguda extensa (Schwab et al, 1997).
Todo o raciocínio que levou em 1968 à enunciação dos princípios do diagnóstico clínico da morte encefálica fundamentava-se no errôneo pressuposto de que quando, sob a restrição de níveis pressóricos elevados no interior do crânio, o fluxo sanguíneo atinge patamares tão baixos a ponto de suprimir a função neural, o tecido nervoso encontra-se já irreversivelmente lesado. Entende-se somente assim a presumida (mas em realidade falsa) correlação entre a perda da função neural (evidenciada pelo coma aperceptivo associado à ausência de atividade reflexa mediada ao nível do tronco encefálico) e a destruição do tecido encefálico ("morte encefálica").
É não somente possível, mas até mesmo provável, que pacientes que preencham os critérios clínicos para o diagnóstico de morte encefálica mantenham-se ao longo de muitas horas com um FSE entre 15 a 35 ml por 100g por minuto, e portanto ainda com a integridade do encéfalo preservada. Sob essa ótica, alguns casos diagnosticados como de morte encefálica, ainda que raros, podem mesmo vir a recuperar-seespontaneamente desde que o processo expansivo determinante do coma não seja tão extenso ou intenso que venha a determinar a deterioração do FSE para níveis inferiores ao limiar de maior risco (15 ml/100g.min), vindo a recuperar-se com a resolução espontânea do edema determinante do efeito de massa que aumenta a pressão intracraniana e reduz o FSE.
Em concordância, como foi extensivamente discutido e analisado sob a mais clara matemática estatística por D. Alan Shewmon da Divisão de Neurologia da U.C.L.A. (Califórnia), os critérios utilizados para o diagnóstico clínico de morte encefálica não permitem excluir-se a possibilidade de que diagnósticos falso-positivos (recuperação espontânea) venham a ocorrer, tornando tais procedimentos diagnósticos simplesmente imorais (Shewmon, 1987). Segundo Shewmon, para (apenas para exercício de cálculo) aceitar-se um risco máximo de casos de falsa positividade não superior a 0,01% (no máximo 1 paciente em realidade vivo, mas falsamente diagnosticado como morto, dentre um total de 10.000 casos de diagnóstico de morte encefálica) ter-se-ia que acompanhar a evolução de 23.025 pacientes que preenchem os critérios clínicos propostos para tal diagnóstico e demonstrar-se que nem ao menos um deles apresentaria recuperação espontânea (um estudo dessa magnitude jamais foi feito). Para aceitar-se um risco máximo de 0,001% de falsa positividade, ter-se-ia que acompanhar a evolução de mais de 1 minhão de pacientes e, da mesma forma, verificar-se que nenhum se recupera (tal estudo é virtualmente impossível):
"Suppose we set the minimum acceptable probability of death (irreversibility) at 99.99 per cent, we need a study with 23025 patients who meet the criterion and who all have proven brain death (irreversibility). To have 99.999 per cent certainty that Ptrue is at least 99.999 per cent, we need a study with over 1 million patients who meet the criterion and who all have proven brain death (irreversibility)."
Estranhamente, a publicação de Shewmon (datada de 1987), está alocada no período coberto pela revisão de Wijdicks: entre os anos de 1976 e 1994 (Wijdicks, 1995) e uma cópia das argumentações de Shewmon foi obtida pelo signatário deste documento utilizando as mesmas palavras-chave, a partir da mesma fonte (MEDLINE), o que torna pouco compreensíveis as razões que levaram aquele autor (Wijdicks) a simplesmente não mencionar a análise de Shewmon. Teria considerado-a talvez incômoda ou excessivamente preciosista, talvez porque contrária aos interesses transplantistas de sua instituição? Afloram claramente tais interesses no segmento final de seu artigo, onde dedica-se a aconselhar o médico que dispõe-se a afirmar o diagnóstico de morte encefálica, seguindo-lhe os conselhos, em relação à estratégia a ser utilizada na abordagem dos familiares para, com maior eficiência, obter deles o consentimento para a retirada dos órgãos vitais: "É prudente discutir-se a doação de órgãos com membros da família apenas após o diagnóstico de morte encefálica. Sugere-se a seguinte abordagem. Deve-se afirmar à família em termos inequívocos que o paciente está morto. A ventilação mecânica, a administração de fluidos, e a medicação para estabilização da pressão sanguínea devem ser mantidos apenas para a sustentação da vitalidade dos órgãos quando conseguir-se permissão para doação. A recusa pelos membros da família em permitir a coleta dos órgãos retira as razões para manter-se o suporte às funções vitais, e a respiração mecânica artificial deve então ser descontinuada após conceder-se à família tempo adequado para considerar o assunto e visitar o paciente." (para despedida final?) "Quando, ao contrário a família permite a doação de órgãos, o coordenador local de transplantes deve ser notificado."
"It is prudent to discuss organ donation with family members only after the clinical diagnosis of brain death. The following aproach is suggested. The family should be told in unequivocal terms that the patient is dead.Mechanical ventilation, fluids, and blood pressure medication are administered only to procure organs in the event that permission for donation is given. Refusal by family members to harvest organs removes the rationale for supportive therapy, and mechanichal ventilation is discontinued after the family has been allowed adequate time for consideration and visitation. When the family permits organ procurement, a local transplantation coordinator is notified."
A demonstração da possibilidade de diagnósticos falso-positivos de morte encefálica tornou-se uma realidade em face de recentes descobertas (publicadas em 1996 e 1997), que vieram a demonstrar COMO provavelmente muitos desses pacientes podem ser recuperados. Em outras palavras, como já se encontram descritas abordagens terapêuticas que efetivamente promovem o restabelecimento do FSE em pacientes em coma profundo, recuperando-os, não é mais necessária a documentação da recuperação espontânea de pelo menos um caso de "morte encefálica" para demonstrar-se, mais uma vez, e assim então irrefutavelmente, a impropriedade da pressuposta infalibilidade dos critérios diagnósticos utilizados para tanto: a recuperação PODE SER (PORQUE JÁ O FOI) ativamente promovida, encontrando-se os primeiros casos já publicados na literatura médica, como se verá a seguir.
Em primeiro lugar, cabe retornar ao artigo publicado por Stephan Schwab e seus colaboradores, do Departamento de Neurologia da Universidade de Heidelberg (principal centro médico da Alemanha), entitulado Brain temperature monitoring and modulation in patients with severe MCA infarction, publicado na revista norte-americana Neurology, no fascículo de março deste ano, páginas 762 a 767 do volume 48 (Schwab et al, 1997). Nesse artigo, os médicos alemães citados relatam o resultado do primeiro estudo que veio a testar os efeitos terapêuticos da temperatura moderada em seres humanos (15 pessoas) acometidos por quadros graves de acidente vascular cerebral (AVC), acompanhados de edema proeminente, e evoluindo para coma profundo e morte encefálica pela progressão da hipertensão intracraniana (mesmo em face da ineficiente terapia convencional: osmoterapia, coma induzido por barbitúricos e hiperventilação), que inexoravelmente leva à redução do FSE. Entre os resultados, que demonstraram efeitos benéficos assombrosos (surpeendentes principalmente se comparados à ineficiência da terapia convencional), encontra-se o efeito determinado pela redução da temperatura sobre a pressão intracraniana (ICP), demonstrado pela figura 5 (página 765) que, pela sua extrema importância para o que aqui se pretende demonstrar, é reproduzida a seguir:
"Medidas de temperatura e comportamento da pressão intracraniana
em resposta ao resfriamento (Schwab et al, 1997)."
O gráfico apresentado na figura acima (no qual os triângulos fechados representam os valores médios da pressão intracraniana, enquanto os valores médios referentes à temperatura da bexiga urinária e da temperatura intracraniana encontram-se respectivamente indicados por círculos abertos e quadrados fechados) demonstra que o resfriamento dos pacientes promove a normalização (imediata!) da pressão intracraniana, não sendo sequer necessário atingir-se um nível de hipotermia moderado (33ºC) para obter-se tal efeito: com níveis de hipotermia leves (35 a 36ºC) obteve-se a normalização da ICP de todos ou quase todos os pacientes! Na prática, esses resultados, ao confirmarem dados anteriores (Shiozaki et al, 1993), demonstram que a hipotermia leve representa um meio eficiente de promover a instantânea normalização do FSE no encéfalo tornado isquêmico pela hipertensão intracraniana. Portanto, é evidente que pacientes que se encontrem em estado de iminente destruição do encéfalo (FSE entre 15 e 35 ml/100g.min), errôneamente diagnosticados como "em estado de morte encefálica", sejam recuperados pela imediata indução de níveis apenas leves de hipotermia. Configura-se assim, de forma INDISCUTÍVEL, que o acentuado aprofundamento do coma (com caracterização de níveis cada vez mais baixos à escala de Glasgow) em pacientes com lesões cerebrais graves acompanhadas de hipertensão intracraniana, deve levar à indicação da instituição URGENTE de hipotermia, COMO MEDIDA INADIÁVEL E POTENCIALMENTE SALVADORA DA VIDA DO PACIENTE! Em consequência, a negativa em fazê-lo, a partir da publicação desses dados na literatura médica internacional, corresponde na prática à negativa de socorro médico, seja por falta de informação ou desinteresse, por parte do(s) médico(s) assistente(s) ou do sistema de saúde - o qual deve propiciar as condições necessárias para tanto. A substituição dessa medida por esforços diagnósticos (ou simples observação passiva do estado neurológico) destinados a caracterizar de forma mal fundamentada a "morte encefálica" deve, portanto, ser encarada como absurdo inaceitável, na medida em que tais esforços consomem a janela terapêutica em que a hipotermia seria eficaz.
Os mesmos autores demonstraram ainda, através de imagens tomográficas (figura 6, situada na mesma página) que a hipotermia moderada (33ºC) é capaz de reduzir eficazmente o acúmulo do edema citotóxico/vasogênico determinante da hipertensão intracraniana, constituindo-se portanto na ÚNICA medida terapêutica até hoje evidenciada como capaz de fazê-lo, já que as modalidades de tratamento convencionais (já enumeradas) são capazes apenas de, por curto espaço de tempo, proporcionar mais espaço para a expansão do edema, e não de impedir-lhe o acúmulo: são meras medidas paliativas. A hipotermia moderada, ao contrário, é capaz de promover a resolução do edema, ou seja, é a única medida que combate a causa básica determinante do risco de vida desses pacientes.
Mecanismos como esses estão, certamente, subjacentes aos resultados obtidos por outros estudos como o de Metz e colaboradores (Metz et al, 1996), que relataram uma fantástica recuperação ao tratarem pacientes com traumatismo craniano severo (nível de coma igual ou inferior a 7 na escala de Glasgow) com hipotermia moderada, iniciando tal tratamento 16 horas depois do acidente determinante da lesão cerebral. Essa equipe médica (do Hospital Universitário de Regensburg - Alemanha) obteve um índice de boa recuperação (caracterizado pela retomada das atividades anteriores ao acidente, após 6 meses de sobrevida) da ordem de 70%, que contrasta drasticamente com os pobres 7% obtidos com as medidas terapêuticas convencionais. Oportuno se torna mencionar, pela iminência de morte encefálica que esses sinais evidenciam, que muitos pacientes encontravam-se já no nível mais profundo da escala de Glasgow (7 dentre 10 pacientes), e/ou com pupilas dilatadas e fixas ao estímulo luminoso (6 dentre 10 pacientes) antes da instituição do tratamento hipotérmico. No entanto, 7 dentre 10 pacientes tratados com hipotermia apresentaram boa recuperação!
Outros estudos, envolvendo um número bem maior de pacientes, reiteram a eficácia terapêutica da hipotermia moderada (33ºC) nesses pacientes. Cabe destaque o relatado há poucos meses, envolvendo 82 pacientes, na revistaNew England Journal of Medicine, cujo prestígio é notório para qualquer profissional bem informado da área médica (Marion et al, 1997). Com 12 meses de sobrevida 62% dos pacientes tratados com hipotermia apresentaram boa recuperação, enquanto apenas 38% dos pacientes não submetidos à hipotermia a apresentaram (diferenças essas, estatisticamente significantes). Esse efeito protetor se verificou mesmo em face de um êrro metodológico por parte dos autores, que sustentaram ou permitiram, após o tratamento hipotérmico, uma temperatura retal de 38.5ºC até 5 dias depois do traumatismo crânio-encefálico, o que provavelmente levou à perda de parte do efeito protetor propiciado pela hipotermia: conforme se evidenciou recentemente em laboratório, a ocorrência de hipertermia após o tratamento com hipotermia moderada parece reativar mecanismos neuroquímicos e/ou inflamatórios antes anulados pela redução da temperatura (Coimbra et al, 1996a; Coimbra et al, 1996b). Outro provável erro metodológico em que incorreram os autores citados (e que pode haver determinado a redução da magnitude proteção promovida pela hipotermia, sem no entanto bloqueá-la de todo) foi o de sustentarem a hiperventilação durante o tratamento hipotérmico. Dados de literatura sugerem que a gasometria arterial deve provavelmente ser corrigida de acordo com o nível de temperatura (o chamado pH stat), o que implica em uma redução do volume de ar corrente e/ou da frequência respiratória, e não o contrário, de forma a preservar o FSE (Stephan et al, 1992). Durante o"bypass" cardiopulmonar realizado em pacientes com função neurológica intacta, no entanto, fenômenos microembólicos, especificamente relacionados à circulação extracorpórea, podem afetar o estado neurológico, ao serem facilitados ao nível do sistema nervoso central pelo maior FSE induzido pelo pH stat (Stephan et al, 1992).
Em realidade, efeitos nocivos da hipertermia na fase precoce de recuperação de uma lesão cerebral já haviam sido evidenciados há mais de 2 décadas em animais por Clasen e colaboradores (1974), e em humanos por Hindfelt (1976) - o qual demonstrou que a ocorrência de hipertermia durante a primeira semana de recuperação do acidente vascular cerebral determina, aos 2 meses de sobrevida, a redução de 60% para apenas 8% no índice de recuperação do déficit neurológico verificado por ocasião da admissão hospitalar, além de elevar a mortalidade (Reith et al, 1996). Torna-se evidente, portanto, que a hipertermia pode reduzir a sobrevida neuronal na zona de penumbra tanto através de um efeito mecânico (elevando-se a pressão intracraniana, esta comprime a microvasculatura dessa região, reduzindo o FSE), como de um efeito neuroquímico (elevando a produção de neurotoxinas às quais são expostas as células neuronais sobreviventes, tais como o óxido nítrico e seus subprodutos - Hall et al, 1994). Assim, não é surpreendente verificar-se que (1) os pacientes sob risco de desenvolverem morte encefálica após a oclusão da artéria cerebral média, sejam, em geral, ou quase tão somente, indivíduos que desenvolvem hipertermia (Schwab et al, 1997), e que (2) apenas 3 horas de hipertermia ocorrida mesmo 24 horas após a isquemia focal sejam capazes de TRIPLICAREM o volume de infarto cerebral (Kim et al, 1996). SURPREENDENTE É SIM, em face da abundância dessas informações, acumuladas na literatura médica há mais de 2 décadas, o fato de que a quase totalidade dos livros-textos (mesmo em suas edições mais recentes) destinados à orientação dos médicos no tratamento das lesões cerebrais agudas, sequer mencionem a necessidade de prevenir-se ou tratar-se ahipertermia, deixando de reconhecer como tal a situação de URGÊNCIA NEUROLÓGICA que sua ocorrência em realidade configura.
A falta desse reconhecimento caracteriza uma situação catastrófica por ocasião da entrada em vigor proximamente da lei que torna semi-compulsória a "doação" de órgãos e tecidos no Brasil: torna-se evidente que um número inavaliável de pessoas apresentarão lesão cerebral grave, sem que tenham sido orientadas profilaticamente a evitá-la. Apresentando-a, desenvolverão as complicações bacterianas que comumente acompanham esses quadros (infecções urinárias, respiratórias, etc.), e que manifestam-se, entre outros sintomas, por hipertermia. Encontrarão no ambiente hospitalar médicos desinformados quanto à situação de urgência neurológica assim configurada, os quais tentarão embalde debelar a progressão do coma através do emprego da improfícua terapêutica convencional, sem atentarem sequer para os efeitos benéficos de uma antipirexia vigorosa, muito menos para o tratamento hipotérmico, para o qual o já exíguo número de leitos para cuidados intensivos não se encontra perfeitamente equipado. A partir de um certo ponto da evolução de seu quadro clínico passarão a serem erradamente considerados como mortos, quando ainda muitos deles encontrar-se-ão em estado recuperável. Muito tempo será gasto na documentação (inclusive através de exames subsidiários) da pseudo-irreversibilidade (apenas pressuposta) pelo diagnóstico clínico de "morte encefálica", perdendo-se nesse período a janela terapêutica para a hipotermia moderada, que viria a resgatar da morte pacientes mesmo já nesse estágio de progressão da hipertensão intracraniana. Torna-se impossível de excluir-se que, ao menos alguns pacientes, resistindo a toda essa sucessão de erros, e mantendo-se ainda espontaneamente com o FSE entre 15 e 35 ml.100g-1.min-1 venham a ser levados ao bloco cirúrgico hospitalar para retirada de órgãos vitais. A referida lei, portanto, institucionaliza a desinformação médica sob forma de êrro médico (mortal) legalizado, ao consagrar condutas ultrapassadas em medicina (no tratamento de pacientes com lesão encefálica grave), atribuindo a elas uma fundamentação científica que jamais tiveram. Desconsidera o fato de que, mesmo que alguma fundamentação houvessem possuído, a ciência encontra-se intrinsecamente em permanente progresso, pois que não seria ciência se fosse imutável: estaria reduzida a um conjunto de dogmas destinados a servir a interesses que sem eles não sobrevivem.
